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松果体瘤护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，28岁，因“间断性头痛伴视物模糊3个月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部胀痛，呈阵发性，每次持续约1-2小时，休息后可缓解，未予重视。1周前头痛频率增加，每日发作3-4次，疼痛程度加重，NRS评分达7分，伴视物模糊，尤以远距离视物为重，偶有恶心感，无呕吐、头晕、肢体抽搐等症状。为求进一步诊治来院，门诊行头颅MRI检查提示“松果体区占位性病变，大小约2.5-×2.8-×3.0-，伴轻度梗阻性脑积水”，遂以“松果体区肿瘤”收住神经外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。

（二）入院评估

1.一般情况评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态稍差，呈急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

2.神经系统评估

意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。视力：左眼视力0.4，右眼视力0.3，双眼视野粗测无明显缺损。眼球运动：双眼球各方向运动自如，无复视。眼底检查：双侧视乳头边界欠清，轻度水肿，A/V=1:2，未见出血及渗出。肌力肌张力：四肢肌力均为5级，肌张力正常。感觉功能：全身浅感觉、深感觉及复合感觉正常。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均对称引出，病理反射未引出。脑膜刺激征：颈强直（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

3.辅助检查评估

（1）影像学检查：2025年7月14日门诊头颅MRI（平扫+增强）示：松果体区见类圆形占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，大小约2.5-×2.8-×3.0-，边界尚清；双侧侧脑室及第三脑室轻度扩张，脑沟脑回未见明显异常。印象：松果体区肿瘤，考虑生殖细胞瘤可能性大，伴轻度梗阻性脑积水。

（2）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。内分泌功能检查：促黄体生成素3.2mIU/mL，促luan泡生成素2.8mIU/mL，睾酮15.6nmol/L，催乳素18ng/mL，生长激素0.8ng/mL，皮质醇（8am）220nmol/L，均在正常参考值范围内。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）0.5IU/L，癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，均正常。

4.心理社会评估

患者为年轻男性，从事互联网行业工作，性格偏内向。入院后因对疾病性质、治疗方案及预后不了解，表现出明显的焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况，害怕影响今后工作和生活。与家属沟通得知，患者家庭关系和睦，家属对其病情高度重视，愿意积极配合治疗，但同样存在焦虑心理，希望得到详细的病情解释和专业的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颅内压增高、肿瘤压迫周围脑组织有关。

2.感知改变：视力下降，与肿瘤压迫视神经或颅内压增高导致视乳头水肿有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术风险及预后有关。

4.有受伤的风险：与视力下降导致视物模糊有关。

5.知识缺乏：缺乏松果体瘤疾病相关知识、手术前后护理及康复知识。

6.潜在并发症：颅内压增高加重、脑疝、术后出血、感染、尿崩症、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者头痛症状得到缓解，NRS评分降至3分以下。

2.患者视力不再进一步下降，视物模糊症状有所改善，掌握自我保护方法，避免受伤。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握松果体瘤疾病相关知识、手术前后注意事项及康复要点。

5.患者未发生颅内压增高加重、脑疝、术后出血、感染等并发症，或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。

（三）护理措施计划

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