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松果体交界性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“反复头痛伴恶心呕吐2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现双侧颞部持续性胀痛，程度中等，VAS评分6-7分，伴恶心，偶有非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次，无咖啡样物质。当地医院行头颅CT提示“松果体区占位性病变”，未予特殊治疗。1周前患者头痛症状明显加重，VAS评分升至8-9分，呕吐频率增加至每日2-3次，伴视物模糊，行走时偶有步态不稳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“松果体区占位”收入神经外科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，眼球活动度正常，眼底检查示视乳头水肿，边界不清，A/V=1:2。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。Romberg征阳性，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。脑膜刺激征阴性。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：头颅MRI平扫+增强示：松果体区可见一大小约2.5-×2.8-×3.0-的类圆形占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，边界尚清，邻近脑组织轻度水肿，第三脑室后部受压，侧脑室轻度扩张，中线结构无明显移位。MRV提示颅内静脉窦未见明显异常。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钠1xmmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.3ng/ml，癌胚抗原（CEA）1.5ng/ml，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）0.8IU/L，均正常。脑脊液检查：压力220mmH?O，外观清亮，白细胞计数5×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未找到肿瘤细胞。

（四）诊断与病情分析

结合患者症状、体征及辅助检查，初步诊断为“松果体区交界性肿瘤”。病情分析：患者出现头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现，主要因肿瘤占位效应及邻近脑组织水肿导致第三脑室后部受压，脑脊液循环通路不畅所致；视物模糊与颅内压增高引起的视乳头水肿相关；步态不稳提示肿瘤可能对小脑或相关传导通路产生压迫。交界性肿瘤具有潜在恶性倾向，虽目前未发现明显转移征象，但需积极治疗，拟行手术切除肿瘤，术后根据病理结果进一步制定治疗方案。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与颅内压增高及肿瘤压迫脑组织有关。

2.恶心呕吐：与颅内压增高刺激呕吐中枢有关。

3.有受伤的风险：与视物模糊、步态不稳有关。

4.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关。

5.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术前术后注意事项。

6.潜在并发症：颅内出血、脑水肿、感染、脑脊液漏、尿崩症等。

（二）护理目标

1.患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者恶心呕吐症状减轻或消失，进食量恢复正常。

3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、术前术后注意事项。

6.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施规划

1.术前护理：重点围绕降低颅内压、缓解症状、预防意外、心理支持及术前准备展开。

2.术后护理：密切监测病情变化，做好并发症预防与护理，加强基础护理，促进患者康复。

3.健康教育：分阶段向患者及家属进行疾病知识、治疗护理配合、康复训练等方面的指导。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.疼痛护理：遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每8小时1次，以降低颅内压，缓解头痛。用药期间密切观察患者尿量及电解质变化，防止出现脱水及电解质紊乱。指导患者采取舒适体位，避免剧烈转头、弯腰等动作，减少颅内压波动。保持病室安静、光线柔和，避免声光刺激加重头痛。定时评估患者头痛程度，记录VAS评分变化。经过3天护理，患者头痛症状明显缓解，VAS评分降至3分。

2.恶心呕吐护理：遵医嘱给予盐酸昂丹司琼8mg静脉注射，每12小时1次。协助患者取侧卧位或半坐卧位，呕吐时及时