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松果体良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，45岁，已婚，育有一子一女，职业为中学教师。因“反复头痛3个月，加重伴视物模糊1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧额颞部胀痛，呈持续性，程度中等，休息后可稍缓解，无恶心呕吐、视物旋转等症状，未予重视。1周前头痛明显加重，呈搏动性疼痛，VAS评分达7分，同时出现双眼视物模糊，尤以远距离视物为重，伴夜间睡眠障碍，入睡困难、易醒，每日睡眠时间约4小时。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅MRI检查提示“松果体区占位性病变，大小约2.5-×2.0-×1.8-，边界清，T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描呈轻度强化，考虑良性肿瘤可能性大”，门诊以“松果体区占位性病变”收入神经外科病房。

（二）病史采集

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无烟酒不良嗜好，规律作息，饮食清淡。家族史：父母健在，无神经系统疾病及肿瘤病史，子女健康。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重58kg。意识清楚，精神萎靡，急性病容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力粗测右眼0.5，左眼0.4，视野检查未见明显缺损。眼球运动自如，无复视。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜完整，伸舌居中。颈软，无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.影像学检查：2025年3月8日门诊头颅MRI示：松果体区见一类圆形占位性病变，大小约2.5-×2.0-×1.8-，边界清晰，周围脑组织无明显水肿，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描病灶呈轻度均匀强化，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回清晰。头颅CT示：松果体区高密度影，CT值约45Hu，边界清，未见钙化灶。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。脑脊液检查：压力180mmH?O（正常范围80-180mmH?O），外观清亮，白细胞计数3×10?/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。

（五）心理社会评估

患者为中学教师，平时工作压力较大，对疾病认知程度较低，入院后因担心肿瘤性质及治疗效果，出现明显焦虑情绪，表现为坐立不安、频繁询问医护人员病情，夜间失眠加重。家属对患者关心程度高，丈夫及子女均表示会积极配合治疗，但因对疾病了解不足，也存在一定的担忧。家庭经济状况良好，无治疗费用方面的顾虑。患者社会支持系统完善，同事及朋友多次前来探望，给予精神支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与松果体肿瘤压迫周围脑组织导致颅内压增高有关，表现为头痛VAS评分7分，呈搏动性胀痛。

2.感知觉紊乱：视力下降，与肿瘤压迫视神经或视通路有关，表现为双眼视力分别为0.5、0.4，视物模糊。

3.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后不了解有关，表现为坐立不安、频繁询问病情、夜间失眠。

4.睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑情绪有关，表现为入睡困难、易醒，每日睡眠时间约4小时。

5.知识缺乏：与患者及家属对松果体良性肿瘤的疾病知识、治疗方法、护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：颅内压增高加重、术后出血、感染、尿崩症、消化道出血等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者头痛症状缓解，VAS评分降至4分以下；患者及家属了解疾病的基本情况及治疗方案，焦虑情绪有所减轻；患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6小时以上。

2.中期目标（入院4-7天，术前及术后1-3天）：患者视力稳定，未出现进一步下降；患者掌握术前术后的配合要点；术后未发生明显并发症，或并发症得到及时有效处理。

3.长期目标（出院前及出院后）：患者头痛症状基本消失；视力逐渐恢复或稳定；患者及家属能熟练掌握出院后的自我护理要点及康复注意事项；患者心理状态良好，能正常回归家庭和社会。

（三）护理