松果体恶性肿瘤的护理个案.docxVIP

松果体恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，38岁，已婚，育有一子一女，从事IT行业工作。因“间断性头痛3个月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以额顶部为主，程度较轻，休息后可缓解，未予重视。1个月前头痛频率增加，每周发作3-4次，伴视物模糊，偶有头晕，自行服用“布洛芬”后症状可暂时缓解。1周前头痛明显加重，呈剧烈胀痛，难以忍受，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日呕吐2-3次，视物模糊加重，出现复视，行走不稳，向右侧倾斜。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行头颅MRI检查示：松果体区见一大小约2.5-×3.0-×2.8-的占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，病灶周围可见片状水肿带，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张。门诊以“松果体区占位性病变”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，体重较前减轻5kg。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重65kg。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，双眼球上视受限，出现“落日征”。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射对称存在，巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性。

（四）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月8日，我院门诊）：松果体区见一大小约2.5-×3.0-×2.8-的占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，病灶周围可见片状水肿带，水肿范围约3.5-×4.0-，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张，侧脑室前后角可见少许间质性水肿。

2.头颅CT（2025年3月9日，我院门诊）：松果体区见类圆形高密度影，边界尚清，CT值约45Hu，周围脑组织密度减低，脑室系统轻度扩大。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，癌胚抗原（CEA）1.8ng/ml，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）3.0mIU/ml。脑脊液检查：压力220mmH?O，外观清亮，白细胞计数5×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.0mmol/L，氯化物120mmol/L，脑脊液细胞学检查未找到肿瘤细胞。

4.视力视野检查：双眼视力：左眼0.4，右眼0.3；视野检查示双眼上象限视野缺损。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有颅内肿瘤后，情绪焦虑、恐惧，担心手术风险及预后，对治疗缺乏信心。患者为家庭主要经济支柱，担心疾病会给家庭带来沉重的经济负担和生活压力。家属对患者病情十分担忧，积极寻求治疗方案，但对疾病相关知识了解较少。患者平时社交范围较广，同事朋友关心较多，社会支持系统良好。

（六）医疗诊断

松果体恶性肿瘤（考虑生殖细胞瘤可能性大），颅内压增高，幕上脑室系统轻度扩张。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与肿瘤压迫脑组织及颅内压增高有关。

2.颅内压增高：与肿瘤占位及周围脑组织水肿有关。

3.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术风险及家庭负担有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、恶心呕吐及疾病消耗有关。

5.有受伤的风险：与视物模糊、复视、行走不稳有关。

6.知识缺乏：与对松果体恶性肿瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。

7.潜在并发症：颅内出血、脑水肿加重、感染、应激性溃疡等。

（二）护理目标

1.患者头痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者颅内压维持在正常范围，无颅内压增高加重表现。

3.患者焦虑、恐惧情绪得到改善，能积极配合治疗与护理。

4.患者营养状况得到改善，体重