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2025版医院增强CT-MRI(含造影剂风险)知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

拟行检查项目：增强CT/增强MRI（请勾选：□增强CT□增强MRI）检查日期：__________

一、检查目的与必要性说明

增强CT/MRI检查是通过静脉注射造影剂（CT常用含碘造影剂，MRI常用含钆造影剂），利用造影剂在正常组织与病变组织中的分布差异，显著提高病变的显示率与辨识度，从而更精准地完成以下临床需求：

1.疾病诊断：明确病变的位置、范围、血供特点（如肿瘤的良恶性鉴别、血管畸形的评估）；

2.病情评估：评估治疗（如手术、放化疗）后的疗效或肿瘤复发情况；

3.指导治疗：为介入治疗、手术方案制定提供关键影像学依据。

若仅行平扫CT/MRI（不使用造影剂），可能因病变与周围组织密度/信号差异不足，导致漏诊或误诊。经治医师已综合评估您的病情，认为增强检查对明确诊断或治疗决策具有不可替代性。

二、造影剂相关信息

（一）造影剂类型与特性

1.增强CT造影剂：本次拟使用__________（具体名称，如碘帕醇、碘佛醇等），为非离子型碘造影剂，渗透压接近人体血浆，相较于离子型造影剂，过敏反应风险显著降低。

2.增强MRI造影剂：本次拟使用__________（具体名称，如钆喷酸葡胺、钆特醇等），为细胞外液型钆螯合物，通过肾脏代谢排出体外（肾功能不全患者需调整剂量或避免使用）。

（二）给药方式与剂量

造影剂通过肘前静脉或手背静脉快速推注（CT）或滴注（MRI），具体剂量根据您的体重（CT：约1.5ml/kg；MRI：约0.1mmol/kg）及检查需求调整，由放射科医师与护士共同确认。

（三）代谢与排泄

1.碘造影剂：90%经肾小球滤过，24小时内约95%通过尿液排出，少量通过胆汁排泄，无蓄积风险（肾功能正常者）。

2.钆造影剂：98%以原型经肾脏排泄，正常肾功能者24小时内排出率＞90%；中重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者排泄延迟，可能增加钆沉积风险。

三、风险与并发症告知（含造影剂相关风险）

尽管医护人员将严格遵循《对比剂使用指南》（2023年版）规范操作，并在检查前完成风险评估与预防措施，但受个体差异影响，仍可能出现以下风险或并发症，需您充分知晓：

（一）与造影剂直接相关的风险

1.过敏反应（所有造影剂均可能发生，碘造影剂更常见）

-轻度反应（发生率约5%-10%）：表现为皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、鼻塞、打喷嚏、轻度恶心或呕吐。通常无需特殊处理，或经抗组胺药物（如氯雷他定）治疗后缓解。

-中度反应（发生率约0.1%-0.5%）：表现为喉头紧迫感、声音嘶哑、支气管痉挛（咳嗽、喘息）、面部/眼睑水肿、血压轻度下降（收缩压＞90mmHg）。需立即皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg）、静脉注射激素（如地塞米松10mg）及吸氧等处理，多数可在30分钟内缓解。

-重度反应（发生率约0.01%-0.05%）：表现为过敏性休克（血压＜90mmHg、意识模糊）、喉头水肿（呼吸困难、三凹征）、急性肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）或心脏骤停。需立即启动急救流程（肾上腺素、气管插管、心肺复苏等），虽经积极抢救，仍有极个别患者可能遗留器官损伤（如脑缺氧后遗症）或死亡（发生率＜0.001%）。

2.造影剂肾病（仅碘造影剂相关，发生率约1%-3%）

指造影剂使用后48-72小时内血肌酐升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L，多见于以下高危人群：

-基础肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）；

-糖尿病（尤其合并肾病）；

-脱水状态（如检查前未充分补液）；

-高龄（＞70岁）；

-同时使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）。

多数患者为可逆性肾功能损伤，经水化治疗（检查前后静脉输注生理盐水）可恢复；极少数进展为急性肾损伤（需血液透析，发生率＜0.1%）。

3.钆沉积相关风险（仅MRI造影剂相关）

近年研究发现，部分钆造影剂（尤其是线性螯合物）可能在脑组织（如齿状核、苍白球）沉积，长期安全性尚不明确。但目前无证据表明沉积与临床症状（如认知障碍、神经系统疾病）直接相关。肾功能正常者沉积量极低；中重度肾功能不全患者（eGFR＜30ml/min/1.73m2）可能因排泄障碍增加沉积风险，需严格评估检查必要性（如非急需，建议延迟至肾功能改善后）。

4.其他少见风险

-碘造影剂：静脉炎（注射部位红