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下肢短小缺陷的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：张某，性别：女，年龄：5岁，入院时间：2025年3月10日，入院科室：骨科。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时即发现双下肢不等长，左侧下肢较右侧短小，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，双下肢长度差异逐渐明显，家长为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性gu骨发育不良（左侧）”收入院。患儿父母均体健，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。

（二）主诉

发现左侧下肢短小5年，行走步态异常1年。

（三）现病史

患儿出生时家长即发现左侧下肢较右侧短小，当时当地医院建议观察。患儿1岁时能独立行走，行走时出现轻微跛行，家长未重视。随着年龄增长，跛行逐渐加重，尤其在长时间行走后明显。近1年来，患儿因下肢不等长导致站立时身体向左侧倾斜，左侧髋关节活动受限，跑跳等运动能力较同龄儿童明显下降。为求系统治疗，遂来我院就诊。入院时患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常。

（四）既往史、个人史、家族史

既往史：无高热惊厥史，无外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。个人史：G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，1岁添加辅食，生长发育过程中，除下肢发育异常外，其余各系统发育均与同龄儿童相符。家族史：父母均体健，无遗传病、传染病史，家族中无类似下肢发育异常病例。

（五）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高105-。

2.一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

3.专科评估：双下肢外观不对称，左侧下肢较右侧短小。左侧髋关节屈曲90°，后伸10°，内收20°，外展30°；右侧髋关节屈曲120°，后伸20°，内收30°，外展45°。左侧膝关节屈曲130°，伸直0°；右侧膝关节屈曲140°，伸直0°。左侧踝关节背伸15°，跖屈40°；右侧踝关节背伸20°，跖屈45°。双下肢长度测量：左侧gu骨长22-，右侧gu骨长26-；左侧胫骨长18-，右侧胫骨长21-；左侧腓骨长17-，右侧腓骨长20-；双下肢总长度左侧40-，右侧47-，长度差7-。左侧大腿周径（髌骨上缘10-处）18-，右侧21-；左侧小腿周径（髌骨下缘10-处）15-，右侧17-。患儿行走时呈明显跛行步态，身体向左侧倾斜，以代偿双下肢不等长。

（六）辅助检查

1.X线检查：双下肢正侧位片示左侧gu骨较右侧明显短小，gu骨近端骨骺发育不良，gu骨头骨骺较小，髋臼发育基本正常。左侧胫骨、腓骨较右侧略短，骨骼结构未见明显异常。右侧下肢骨骼结构正常，骨骺发育良好。

2.CT检查：双髋关节CT平扫+三维重建示左侧gu骨头骨骺发育滞后，gu骨颈干角略增大，约145°，右侧髋关节结构正常，颈干角约135°。

3.MRI检查：双下肢MRI示左侧gu骨骨髓信号正常，肌肉组织略较右侧萎缩，未见明显神经血管受压征象。右侧下肢肌肉、神经、血管未见异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.35，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒，均正常。

（七）心理社会评估

患儿因下肢短小、步态异常，在幼儿园中常被其他小朋友嘲笑，逐渐出现自卑心理，不愿与同伴玩耍，性格变得内向、敏感。家长对患儿病情担忧，焦虑情绪明显，担心患儿未来的生长发育、生活质量及心理健康，对治疗方案及预后存在疑虑，渴望得到专业的护理指导和心理支持。

（八）护理诊断

1.躯体活动障碍与左侧下肢短小、髋关节活动受限有关。

2.焦虑（患儿及家长）与疾病预后不确定、担心影响生活质量有关。

3.自我形象紊乱与下肢外观异常、步态跛行有关。

4.知识缺乏（家长）与对疾病的病因、治疗方案、