下肢恶性肿瘤的护理个案.docxVIP

下肢恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，已婚，育有1子，初中文化程度，农民。因“左下肢渐进性肿胀、疼痛6月余，加重伴活动受限1周”于2025年3月10日入院。患者自述6个月前无明显诱因出现左小腿上段肿胀，呈持续性胀痛，夜间明显，休息后可稍缓解，未予重视。1个月后肿胀范围逐渐扩大至膝关节下方，疼痛加剧，影响睡眠，遂至当地医院就诊，行左下肢超声检查提示“左小腿肌层不均质包块，性质待查”，未行特殊治疗。近1周来，左下肢肿胀进一步加重，皮肤张力增高，出现皮肤发红、皮温升高，行走时疼痛剧烈，需搀扶行走，为求进一步诊治来我院，门诊以“左下肢恶性肿瘤待查”收入肿瘤科。

（二）现病史

患者入院时神志清楚，精神萎靡，睡眠差（每晚睡眠约3-4小时），食欲减退，近1个月体重下降约5kg。左下肢自膝关节以下至踝关节上段明显肿胀，周径较右下肢粗约8-，左小腿上段前侧可触及一大小约6-×5-×4-的包块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，*局部皮肤发红，皮温较对侧高约2℃，无破溃、渗液。左踝关节活动轻度受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，二便正常。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

T：37.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左下肢情况如现病史所述，右下肢无异常，四肢关节无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月8日我院门诊左下肢MRI示：左小腿上段肌层内可见一大小约6.2-×5.1-×4.3-的不规则软组织肿块影，边界不清，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显不均匀强化，邻近肌肉组织受侵犯，肌间隙模糊，左侧胫骨干可见骨质破坏，未见明确骨膜反应，左侧腘窝及腹gu沟区未见明显肿大淋巴结。胸部CT示：双肺野清晰，未见明确结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影及大血管形态正常。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

2.病理检查：2025年3月9日门诊行左小腿肿块穿刺活检术，病理结果示：（左小腿）滑膜肉瘤，梭形细胞型，核分裂象约5-8个/10HPF，免疫组化：CK（-），EMA（-），Vimentin（+），CD99（+），Bcl-2（+），Ki-67（约40%+）。

3.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L30%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。生化检查：ALT35U/L，AST28U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，IBIL9.3μmol/L，TP65g/L，ALB38g/L，GLB27g/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU5.4mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL，AFP2.5ng/mL，CA12515U/mL，CA1998U/mL。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L。

（六）心理社会评估

患者得知诊断为恶性肿瘤后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后感到恐惧，担心治疗效果及治疗费用。患者丈夫及儿子对其关心体贴，愿意积极配合治疗，但经济条件一般，担心长期治疗带来的经济负担。患者平时社交范围较窄，主要社交对象为家人及邻居，生病后较少与外界沟通。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及神经有关。

2.躯体活动障碍：与下肢肿胀、疼痛及肿瘤侵犯导致肢体功能受限有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关。

4.有感染的风险：与肿瘤导致机体抵抗力下降、皮肤完整性受损风险增加有