汉坦病毒肾综合征个案护理.docxVIP

汉坦病毒肾综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，农民，家住某乡镇农村，家中有农田及简易仓库，日常需处理农作物及储存粮食，有长期鼠类接触史（自述近1个月仓库内多次发现老鼠活动，曾徒手清理过鼠粪）。患者于202X年X月X日因“发热伴腰痛、少尿3天”由急诊收入我院感染科病房。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴畏寒、头痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温暂降，但数小时后再次升高，最高达39.5℃。2天前出现双侧腰部持续性胀痛，活动后加重，同时发现尿量明显减少，每日尿量约300-400ml，尿色加深呈浓茶色，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻。1天前上述症状加重，家属发现其眼睑及双下肢水肿，遂送至当地卫生院就诊，查血常规示“白细胞15.2×10?/L，血小板92×10?/L”，肾功能示“肌酐358μmol/L，尿素氮16.8mmol/L”，卫生院考虑“肾功能异常原因待查”，建议转上级医院，遂来我院急诊。急诊完善血清汉坦病毒IgM抗体检测（阳性），结合病史及检查结果，以“汉坦病毒肾综合征（少尿期）”收入院。自发病以来，患者精神差，睡眠欠佳，饮食量较平时减少约1/2，体重近3天增加2.5kg（考虑与体液潴留相关）。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行，近期无外出旅行史，无禽类、野生动物密切接触史（除鼠类外），吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约2两白酒，发病后已停止吸烟饮酒。

（四）体格检查

生命体征：体温39.1℃，脉搏106次/分，呼吸21次/分，血压158/96mmHg（卧位），血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右侧颈部可触及2个直径约0.5cm的淋巴结，质软、活动度可，无压痛。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

泌尿系统：双侧肾区有明显叩击痛（左侧++，右侧+），膀胱区无膨隆，无压痛。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

四肢与皮肤：双下肢可见凹陷性水肿（膝关节以下明显，按压后恢复时间约3秒），四肢肌力、肌张力正常，甲床无发绀。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数17.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比83.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.8%（参考值20-40%），血小板计数78×10?/L（参考值100-300×10?/L），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积37.8%（参考值40-50%）。

尿常规（入院当日）：尿色浓茶色，透明度浑浊，尿蛋白（+++）（参考值阴性），尿红细胞（++）（参考值0-5个/HPF），尿白细胞（+）（参考值0-5个/HPF），尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿隐血（+++）（参考值阴性），无管型。

肾功能（入院当日）：血肌酐402μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮19.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血尿酸586μmol/L（参考值150-440μmol/L），估算肾小球滤过率12.5ml/min?1.73m2（参考值≥90ml/min?1.73m2）。

电解质（入院当日）：血钾5.6mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.8mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。

肝功能（入院当日）：谷丙转氨酶65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶78U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白