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癌痛、慢性疼痛的镇痛治疗管理规范

一、疼痛评估规范

疼痛评估是镇痛治疗的核心环节，需贯穿治疗全程，遵循常规、量化、全面、动态原则。

（一）评估内容

1.疼痛强度评估：采用数字评分法（NRS，0-10分）作为首选量化工具，无法verbal表达者使用面部表情评分法（FPS-R）或行为疼痛评估量表（BPS）。每日记录静息痛与活动痛评分，急性疼痛或调整治疗方案后需每2-4小时评估1次，慢性稳定期至少每周评估1次。

2.疼痛性质判别：通过问诊区分伤害性疼痛（躯体痛/内脏痛）与神经病理性疼痛（如烧灼样、电击样、麻木感）。神经病理性疼痛需结合神经功能检查（痛觉过敏、感觉减退）及神经电生理检测（肌电图、神经传导速度）辅助诊断。

3.影响因素评估：包括疼痛对睡眠（阿森斯失眠量表）、心理状态（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表）、日常生活能力（ADL量表）的影响程度，记录疼痛发作的时间规律（夜间痛、活动后加重）、诱发/缓解因素（体位变化、药物效果）。

4.并发症与风险评估：重点关注阿片类药物相关风险（便秘、恶心呕吐、呼吸抑制）、NSAIDs类药物相关风险（胃肠道溃疡、肾功能损伤、心血管事件）及患者基础疾病（糖尿病周围神经病变、肝肾功能不全）对镇痛治疗的限制。

（二）评估流程

初诊时完成全面评估（首次评估≤30分钟），建立疼痛档案（包括疼痛病史、治疗史、用药过敏史、心理社会因素）；治疗期间根据疼痛控制情况动态调整评估频率：疼痛未控制（NRS≥4分）或出现中重度不良反应时，每日评估并记录；疼痛控制稳定（NRS≤3分）且无明显不良反应时，每2周评估1次；长期维持治疗者每3个月进行全面再评估，重点关注功能状态改善（如能否独立完成日常活动）及心理社会适应情况。

二、药物治疗规范

药物治疗是镇痛治疗的基石，需遵循个体化、阶梯化、按时给药、口服优先原则，根据疼痛强度、性质及患者个体特征选择药物组合。

（一）第一阶梯：非阿片类药物（适用于轻度疼痛，NRS1-3分）

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选对乙酰氨基酚（成人≤4g/日，肝功能异常者≤2g/日），胃肠风险低患者可选用布洛芬（0.4-0.8g，tid）或塞来昔布（200mg，qd-bid）。需监测肾功能（血肌酐）、胃肠道症状（黑便、腹痛）及心血管风险（高血压、冠心病患者慎用），连续使用不超过3个月。

2.外用NSAIDs：适用于局部肌肉骨骼疼痛，如氟比洛芬凝胶贴膏（每12小时1贴）或双氯芬酸二乙胺乳胶剂（2-4g，tid），避免用于皮肤破损处，总面积不超过体表面积10%。

（二）第二阶梯：弱阿片类药物（适用于轻中度疼痛，NRS4-6分或非阿片类药物效果不佳）

1.可待因：起始剂量15-30mg，q4-6h，最大剂量≤240mg/日，需联合使用缓泻剂（如聚乙二醇）预防便秘。

2.曲马多：起始剂量50mg，q6-8h，1-2日内滴定至100mg，q6-8h（最大剂量≤400mg/日），癫痫患者、服用单胺氧化酶抑制剂者禁用，避免与SSRIs类抗抑郁药联用（5-HT综合征风险）。

（三）第三阶梯：强阿片类药物（适用于中重度疼痛，NRS≥7分或第二阶梯药物效果不佳）

1.口服制剂：首选缓释/控释剂型（如硫酸吗啡缓释片、羟考酮缓释片），起始剂量根据疼痛强度及阿片类药物使用史确定：未使用过阿片类药物者，吗啡起始剂量5-15mg，q12h；曾使用弱阿片类药物者，按等效剂量转换（如曲马多100mg≈吗啡5-7mg）。滴定期间每24-48小时评估疼痛控制情况，疼痛未缓解（NRS≥4分）时，按当前剂量的25%-50%递增；爆发痛（NRS≥4分）时，给予即释吗啡（当前日剂量的10%-20%），24小时内爆发痛≥3次需调整缓释剂量。

2.透皮制剂：适用于无法口服或需长期稳定镇痛者（如芬太尼透皮贴剂），起始剂量根据阿片类药物使用史计算等效剂量（1贴=25μg/h≈口服吗啡30mg/日），每72小时更换，避免贴敷于发热或破损皮肤，更换时清洁皮肤并轮换部位。

3.不良反应管理：

-便秘：初始即联用缓泻剂（首选聚乙二醇，次选比沙可啶），无效时加用阿片受体拮抗剂（如纳洛酮栓）。

-恶心呕吐：预防性使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mg，bid），持续超过72小时需排查其他原因（如脑转移、高钙血症）。

-呼吸抑制：表现为呼吸频率＜8次/分或血氧饱和度＜90%，立即给予纳洛酮（0.1-0.4mg静注，每2-3分钟重复），同时保持气道通畅。

（四）辅助镇痛药物（贯穿各阶梯，针对特定疼痛性质）

1.神经病理性疼痛：首选加巴喷丁（起始300mg，qd，1周内滴定至900-