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先天性冠状动脉动脉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男，5岁，因“反复活动后胸闷、气促3月余，加重1周”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，否认出生时窒息史。父母均体健，非近亲结婚，家族中无先天性心脏病及遗传性疾病史。患儿平素体质尚可，3月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，无胸痛、晕厥、咳嗽、咳痰等症状，未予重视。1周前上述症状加重，活动量明显减少，步行约50米即出现胸闷、气促，伴面色苍白，遂至我院儿科就诊，门诊行心脏彩超检查提示“左冠状动脉主干及前降支起始段扩张，考虑先天性冠状动脉动脉瘤”，为进一步诊治收住入院。入院时患儿神志清楚，精神萎靡，查体：T36.8℃，P128次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高110-。发育正常，营养中等，面色苍白，口唇无发绀，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围约2-×2-，心音有力，心率128次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（二）病史采集

现病史：患儿3月余前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息3-5分钟后可自行缓解，无胸痛、晕厥、恶心、呕吐等症状，家长未予重视，未进行特殊治疗。1周前患儿活动后胸闷、气促症状加重，步行约50米即出现上述症状，伴面色苍白、精神不振，休息后缓解时间延长至10-15分钟，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状。为求进一步诊治，于2025年9月10日来我院儿科门诊就诊，门诊行心脏彩超检查示：左冠状动脉主干内径约6.5mm，前降支起始段内径约5.8mm，回旋支内径约3.2mm，右冠状动脉主干内径约3.0mm，左心室舒张末期内径35mm，左心室射血分数62%，提示“左冠状动脉主干及前降支起始段扩张，考虑先天性冠状动脉动脉瘤”。门诊以“先天性冠状动脉动脉瘤”收入院。患儿自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种按国家计划进行。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，1岁后改为混合喂养，按时添加辅食，生长发育与同龄儿基本一致。无不良生活习惯。

家族史：父母均体健，非近亲结婚，家族中无先天性心脏病、冠状动脉疾病及其他遗传性疾病史。

（三）身体评估

1.一般状况：T36.8℃，P128次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。

2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无干燥。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹。

3.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

4.头部及其器官：头颅无畸形，头发乌黑浓密，分布均匀。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

5.颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

6.胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无静脉曲张及压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围约2-×2-，无震颤。心音有力，心率128次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。

7.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，正常。

8.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动有力，对称。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例43%，血红蛋白115g/L，红细胞计数4.2×1012/L，血小板计数256×10?/L。C反应蛋白（CRP）5.2mg/L，降钙素原（PCT）0.1ng/ml。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）128U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，乳酸脱氢酶（LDH）235U/L，α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）185U/L。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/