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先天性踝关节畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿张某，女，4岁6个月，因“发现双踝关节畸形4年余，行走步态异常1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时即被家属发现双足呈内翻姿势，当时未予特殊处理。随着年龄增长，患儿双足内翻畸形逐渐明显，1岁学习行走时出现步态不稳，足外侧着地，易摔倒，曾于当地医院就诊，诊断为“先天性双踝关节马蹄内翻畸形”，予矫形支具佩戴治疗6个月，效果欠佳，为求进一步诊治来我院。患儿父母均体健，非近亲结婚，家族中无类似畸形病史。

（二）主诉与现病史

主诉：双踝关节畸形4年余，行走步态异常1年。现病史：患儿出生后即被发现双足内翻，无红肿、疼痛，无发热、哭闹不安。1岁时开始学习行走，出现步态不稳，足外侧缘着地，行走时易疲劳，多次摔倒。2024年8月于当地医院行双足X线检查，提示双踝关节马蹄内翻畸形，予定制矫形支具佩戴，每日佩戴12小时，连续佩戴6个月后复查，畸形改善不明显，步态异常无缓解。为进一步治疗，今日来我院骨科就诊，门诊以“先天性双踝关节马蹄内翻畸形”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。

（三）既往史与个人史

既往史：无手术史、外伤史，无肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，1岁添加辅食，现饮食正常。3个月会抬头，6个月会坐，1岁会走，生长发育里程碑与同龄儿童基本一致，但行走能力较同龄儿童稍差。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高105-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

2.专科检查：双足呈马蹄内翻畸形，双侧踝关节内翻、跖屈畸形明显。左侧足内翻角度约30°，跖屈角度约25°；右侧足内翻角度约28°，跖屈角度约23°。双足背伸受限，左侧背伸最大角度约-5°，右侧约-3°。双足足弓增高，足底外侧缘皮肤增厚，有轻度胼胝形成。双下肢等长，无肌肉萎缩，双侧gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，肌张力正常。双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。双足感觉正常，血运良好，足背动脉搏动可触及。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日我院双踝关节正侧位片示：双侧踝关节结构紊乱，距骨轴线与胫骨轴线不平行，距骨向内侧偏移，跟骨向内侧倾斜，足弓增高。左侧距跟角约20°（正常约25°-40°），右侧距跟角约22°；左侧踝关节间隙正常，右侧踝关节间隙略窄。双足诸骨骨质未见明显异常，关节面光滑。

2.CT检查：2025年3月11日双踝关节CT平扫+三维重建示：双侧距骨形态略扁，向内侧移位，跟骨体部向内侧倾斜，跟骨载距突发育尚可。双侧踝关节周围软组织未见明显肿胀，未见异常密度影。三维重建显示双足呈典型马蹄内翻畸形，踝关节诸骨对应关系异常。

3.MRI检查：2025年3月12日双踝关节MRI示：双侧踝关节软骨信号正常，未见明显损伤。距腓前韧带、跟腓韧带信号正常，未见撕裂征象。胫后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱走行正常，信号均匀，未见明显增粗或变细。踝关节腔未见明显积液，周围软组织未见明显异常信号。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖均未见异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.身体意象紊乱：与双踝关节畸形导致外观异常有关。2.行走障碍：与踝关节畸形、步态异常有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与足外侧长期着地、*局部皮肤受压有关。4.焦虑（家属）：与担心手术效果、患儿术后恢复及预后有关。5.知识缺乏：与家属对先天性踝关节畸形的疾病知识、手术治疗及术后康复护理知识不了解有关。6.有术后感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力较低有关。7.有术后疼痛的风险：与手术创伤有关。

（二）护理目标

1.生理维度：（1）患儿术前皮肤完整性良好，无压