医学生基础医学多发性肌炎查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生基础医学多发性肌炎查房课件

01前言

前言站在示教室的讲台前，我望着台下带着白帽、眼中闪着求知欲的医学生们，手里的病例资料被翻得有些卷边——这是我上周管床的45岁多发性肌炎患者李女士的病历。多发性肌炎（Polymyositis,PM）作为特发性炎症性肌病的一种，虽不如系统性红斑狼疮“声名在外”，却常因隐匿起病、累及多系统而让患者苦不堪言。记得李女士第一次来门诊时，扶着门框说“大夫，我最近梳头都抬不起胳膊，蹲下去就站不起来”，那种无奈又焦急的语气，至今在我耳边清晰。

数据显示，PM的年发病率约为0.5-8.4/10万，好发于30-60岁，女性略多于男性。它不仅是骨骼肌的炎症，更可能累及吞咽肌、呼吸肌，甚至合并间质性肺病，直接威胁生命。对医学生而言，掌握PM的护理要点，不仅是课本上的“重点章节”，更是未来临床中守护患者功能与生命的“必修课”。今天的查房，我们就从李女士的病例入手，抽丝剥茧，把理论“种”进真实的临床场景里。

02病例介绍

病例介绍李女士，45岁，家庭主妇，因“双上肢抬举困难伴吞咽费力4周”入院。4周前无明显诱因出现梳头、端碗费力，逐渐加重至无法独立完成穿脱上衣；3周前出现蹲起、上下楼梯困难，1周前自觉进食干硬食物时有哽噎感，偶有饮水呛咳。否认发热、皮疹、关节肿痛，既往体健，无家族遗传病史。

入院时查体：体温36.8℃，呼吸20次/分，血压125/75mmHg；神清，痛苦面容；双上肢三角肌、肱二头肌压痛（+），近端肌力（徒手肌力测试MMT）：双上肢2级（能水平移动，不能对抗重力），双下肢3级（能对抗重力但不能对抗阻力）；吞咽功能评估：洼田饮水试验3级（分2次以上喝完，有呛咳）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心脏、腹部查体无异常。

病例介绍辅助检查：肌酸激酶（CK）1867U/L（正常参考值24-195），乳酸脱氢酶（LDH）452U/L（正常120-250），肌红蛋白（MYO）589ng/mL（正常28-72）；抗核抗体（ANA）1:320（斑点型），抗Jo-1抗体（+）；肌电图提示“肌源性损害”；颈部MRI显示双侧三角肌、肱二头肌T2加权像高信号（提示肌肉水肿）；肺高分辨率CT未见间质性改变。

结合临床表现、实验室及影像学结果，李女士被确诊为“多发性肌炎（活动期）”，予甲泼尼龙40mg/d（1mg/kg/d）联合甲氨蝶呤10mg/周免疫抑制治疗，同时予奥美拉唑护胃、碳酸钙D3预防骨质疏松。

03护理评估

护理评估拿到李女士的病历后，我做的第一件事不是急着写护理计划，而是“蹲下来”和她聊天——这是我带教老师教的“黄金法则”：护理评估的核心是“看见患者”。

身体状况评估运动功能：通过MMT评分细化评估，李女士双上肢近端（三角肌、肱二头肌）肌力2级，远端（握力）4级；双下肢近端（股四头肌、臀大肌）3级，远端（踝背屈）4级。这符合PM“近端肌无力为主”的典型表现。她自述“早上起床最费劲，得让老伴拉一把”，但下午稍缓解——这和炎性肌病的“晨重暮轻”不同，需与重症肌无力鉴别，但肌电图已排除神经源性损害。

疼痛与不适：李女士主诉三角肌、大腿前侧“酸胀痛”，VAS评分（视觉模拟评分）4分（0为无痛，10为剧痛），活动后加重，休息时减轻。触诊肌肉有明显压痛，但无红肿热痛（区别于化脓性肌炎）。

吞咽功能：洼田饮水试验3级提示存在误吸风险，她回忆“上周喝小米粥呛了两次，之后都改吃软面条”。进一步行吞咽造影检查（VFS）显示：舌推动食物无力，会厌谷残留，梨状窝少量滞留，环咽肌开放延迟——这些都是PM累及吞咽肌的典型表现。

身体状况评估呼吸功能：虽目前无气促，但PM可累及呼吸肌，需动态监测。入院时肺功能提示“限制性通气功能障碍”（FVC占预计值82%），嘱其每日练习腹式呼吸。

心理社会评估李女士是家里的“顶梁柱”，平时负责照顾80岁的婆婆和上初中的儿子。生病后不仅无法操持家务，还需老伴请假陪护，她反复说“我现在就是个累赘”，夜间入睡困难，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑）。老伴虽体贴，但对“激素会不会变胖”“这个病能不能治好”等问题充满担忧，家庭支持系统亟待引导。

实验室与治疗反应入院后第3天复查CK降至1200U/L，提示激素治疗初步起效，但需警惕“激素蜜月期”后可能的病情波动。同时监测空腹血糖（5.8mmol/L，临界值）、血压（130/80mmHg），关注激素副作用。

04护理诊断

护理诊断有废用综合征的危险与长期肌力下降、活动减少有关：依据为患者因疼痛、无力减少活动，存在肌肉萎缩、关节僵硬风险。基于系统评估，李女士的护理诊断可归纳为以下5项，每项都紧扣“功能维持-症状缓解-并发症