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先天性水平注视麻痹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，5岁，因“发现双眼不能同时向左侧注视3年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无类似眼病患者。患儿3岁时家长发现其看电视时经常歪头，双眼不能同时向左侧转动，曾在当地医院就诊，诊断为“左眼外直肌麻痹”，予维生素B1、B12口服治疗3个月，症状无明显改善。为求进一步诊治，来我院眼科就诊，门诊以“先天性水平注视麻痹（左侧）”收入院。

（二）病史采集

1.主诉：双眼不能同时向左侧注视3年余，伴歪头视物。

2.现病史：患儿3年前无明显诱因被家长发现双眼不能同时向左侧转动，看电视时需将头部向左侧倾斜，才能看清画面。无眼红、眼痛、畏光、流泪，无视力下降、视物模糊、重影等症状。曾在当地医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，予维生素B110mgtid、维生素B12500μgimqd治疗3个月，症状无改善。为进一步治疗，遂来我院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重稳步增长。

3.既往史：平素体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，无传染病史。按国家计划免疫接种疫苗。

4.个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿童相符，能独立行走、说话，智力正常。

5.家族史：父母身体健康，无类似疾病史，无遗传病家族史。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

2.眼部检查：

（1）视力检查：采用国际标准视力表检查，右眼裸眼视力0.8，左眼裸眼视力0.8，双眼矫正视力均为1.0。

（2）眼位检查：角膜映光法：双眼正位时，角膜映光点位于双眼瞳孔中央；向右侧注视时，双眼角膜映光点均位于瞳孔中央；向左侧注视时，右眼角膜映光点位于瞳孔中央，左眼角膜映光点位于瞳孔颞侧，约15°外斜视。遮盖-去遮盖试验：遮盖右眼，左眼不动；遮盖左眼，右眼不动；去遮盖后双眼均无明显移动。交替遮盖试验：双眼均有向外移动趋势。

（3）眼球运动检查：双眼内转、上转、下转均正常；向右侧水平注视时，双眼协同运动正常；向左侧水平注视时，左眼外直肌运动受限，不能达到外眦角，右眼内直肌运动正常，但双眼不能协同完成左侧水平注视动作，出现明显的眼球运动不协调。

（4）眼睑、结膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔检查：眼睑无红肿、下垂，结膜无充血、水肿，角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

（5）眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见。

（四）辅助检查

1.头颅MRI检查：于2025年3月11日进行，检查结果显示：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。颅神经走行区未见明显异常。提示：头颅MRI未见明显器质性病变。

2.眼外肌电图检查：于2025年3月12日进行，检查结果显示：左眼外直肌动作电位波幅降低，潜伏期延长；右眼外直肌、双眼内直肌动作电位波幅及潜伏期均在正常范围。提示：左眼外直肌神经支配异常。

3.视觉诱发电位（VEP）检查：于2025年3月12日进行，检查结果显示：双眼P100波潜伏期及波幅均在正常范围。提示：视觉通路功能正常。

4.血常规、尿常规、粪常规检查：结果均正常，无明显异常指标。

5.肝肾功能、电解质、血糖、血脂检查：结果均在正常参考范围内。

6.凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，凝血酶时间（TT）16.8s，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，均在正常范围。

（五）疾病诊断与评估

根据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，诊断为“先天性水平注视麻痹（左侧）”。该患儿主要存在的问题包括：1.左侧水平注视功能障碍，左眼外直肌运动受限；2.为代偿注视功能障碍，出现歪头视物的异常姿势；3.可能存在因外观异常及功能障碍导致的心理压力；4.家长对疾病的认知不足，缺乏相关的护理知识。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过全面、系统的护理干预，改善患儿左侧水平注视功能，纠正歪头视物的异常姿势，减轻患儿心理压力，提高患儿及家长对疾病的认知水平和自我护理能力，促进患儿早日康复，提高其生活质量。

（二）具体