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先天性视神经乳头缺损的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，5岁，因“发现双眼视力不佳2年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性眼病病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患儿2年前家属偶然发现其对远处物体反应迟钝，看电视时需近距离观看，遂至当地医院就诊，查视力右眼0.2，左眼0.15，眼底检查提示“双眼视神经乳头异常”，未予特殊治疗。近3个月来，家属发现患儿视力下降明显，行走时易碰撞障碍物，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双眼先天性视神经乳头缺损”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，饮食、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。个人史：按时进行预防接种，生长发育与同龄儿童基本一致，无不良生活习惯。家族史：父母及祖父母、外祖父母均无眼病病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.一般体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重19kg，身高115-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

2.眼部专科检查：视力检查（采用标准对数视力表）：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2（-1.50DS）；左眼裸眼视力0.08，矫正视力0.15（-1.75DS）。眼压测量（非接触式眼压计）：右眼12mmHg，左眼13mmHg。眼前节检查：双眼眼睑无下垂，睑缘整齐，睫毛分布正常。结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼瞳孔大小及对光反射对称。晶状体透明，位置正常。眼底检查（直接检眼镜）：右眼视神经乳头呈圆形，直径约为正常乳头的2倍，边界清晰，颜色苍白，杯盘比约0.8，视乳头颞侧可见一浅凹陷，视网膜血管走行正常，动静脉比例约1:2，黄斑中心凹反光可见；左眼视神经乳头形态与右眼相似，直径稍大于右眼，颜色苍白，杯盘比约0.9，视乳头鼻侧可见*局限性缺损区，视网膜血管略纤细，黄斑中心凹反光减弱。

（五）辅助检查

1.视力检查：采用标准对数视力表进行检查，结果显示右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2（-1.50DS）；左眼裸眼视力0.08，矫正视力0.15（-1.75DS）。

2.眼压测量：使用非接触式眼压计测量，右眼眼压12mmHg，左眼眼压13mmHg，均在正常范围（正常范围10-21mmHg）。

3.眼底照相：双眼眼底照相显示，双眼视神经乳头均较正常增大，颜色苍白，边界清晰。右眼视乳头颞侧可见浅凹陷，左眼视乳头鼻侧可见明确的缺损区，缺损区呈弧形，边缘整齐，视网膜血管在缺损区边缘略弯曲走行，黄斑区未见明显异常。

4.光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区OCT检查显示，右眼黄斑中心凹厚度为230μm，左眼为225μm（正常范围200-280μm），黄斑区结构基本正常。视神经乳头OCT检查显示，双眼视神经纤维层厚度明显变薄，右眼平均视神经纤维层厚度为55μm，左眼为50μm（正常儿童平均约90-100μm），左眼视乳头鼻侧可见明显的组织缺损区，缺损区无神经纤维层结构。

5.视野检查：采用Humphrey视野计进行静态视野检查，结果显示双眼均存在不同程度的视野缺损。右眼表现为颞侧偏盲，缺损范围约30°；左眼表现为鼻侧视野缺损，缺损范围约40°，双眼中心视野尚保留。

6.视觉电生理检查：包括图形视觉诱发电位（PVEP）和闪光视觉诱发电位（FVEP）。PVEP检查显示，双眼P100波潜伏期延长，右眼P100潜伏期为125ms，左眼为130ms（正常范围80-110ms），波幅降低，右眼波幅为5.0μV，左眼为4.5μV（正常范围≥8μV）。FVEP检查显示，双眼P2波潜伏期轻度延长，波幅基本正常。

7.眼部B超检查：双眼眼轴长度测量，右眼眼轴长度21.5mm，左眼21.3mm（5岁儿童正常眼轴长度约20-21mm），双眼玻璃体透明，视网膜无脱离征象，眼眶内未见异常回声。

8.头颅MRI检查：头颅MRI平扫显示，双侧视神经管无狭窄，颅内结构未见明显异常，排除