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产科病例查房记录范文

时间：2023年10月25日15:00

地点：XX医院产科医生办公室

主持人：张XX（主任医师）

参加人员：李XX（副主任医师）、王XX（主治医师）、刘XX（住院医师）、责任护士陈XX、新生儿科会诊医师赵XX

一、住院医师病史汇报

患者，女，32岁，G3P1，因“停经39+4周，规律下腹痛2小时”于2023年10月25日13:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，末次月经2023年1月18日，预产期2023年10月25日。停经40天自测尿妊娠试验阳性，孕6周B超确认宫内妊娠。孕早期无明显恶心、呕吐，无阴道出血及腹痛。孕4月自觉胎动，活跃至今。孕期规律产检，NT（12周）1.2mm，唐氏筛查低风险，OGTT（24周）空腹4.8mmol/L，1小时8.9mmol/L，2小时7.2mmol/L，均正常。孕28周B超提示胎位LOA，此后胎位未变。孕32周超声测宫颈长度3.0cm，无缩短。孕36周起每周胎心监护（NST）均为反应型。既往史：2018年因“胎儿窘迫”于外院行子宫下段横切口剖宫产术（第一胎），术后恢复良好，无产后出血、感染等并发症。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物及食物过敏史。个人史：非吸烟者，无酗酒史。家族史：父母体健，无遗传病及妊娠相关疾病史。

现病史：今日11:00无诱因出现下腹痛，初始间隔10-15分钟/次，持续约20秒，13:00起腹痛变频，间隔5-6分钟/次，持续30-40秒，伴腰背部酸胀，无阴道流液及出血，胎动正常（约6次/2小时）。急诊入院查胎心145次/分，宫口容1指，先露S-2，收住产房。

入院查体：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP115/70mmHg。身高162cm，体重72kg（孕前55kg）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆如孕月，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。产科检查：宫高35cm，腹围102cm，胎位LOA，胎头固定，宫缩规律5-6分钟/次，持续35秒，强度中。胎心140-150次/分（多普勒听诊）。阴道检查：外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物白色、量少；宫颈软，居中，消退80%，宫口开大1cm，先露S-2，胎膜未破，骨盆内测量：对角径12.5cm，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹容2横指，骶骨弧度可，耻骨弓角度90°。

辅助检查（2023年10月25日）：

-血常规：Hb118g/L（参考值110-150g/L），RBC3.8×10^12/L，WBC11.2×10^9/L，PLT185×10^9/L；

-凝血功能：PT12.3秒（11-14秒），APTT32.5秒（25-35秒），纤维蛋白原4.2g/L（2-4g/L）；

-肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，Scr62μmol/L，BUN3.8mmol/L；

-血型：O型，Rh（+），不规则抗体筛查阴性；

-传染病四项：乙肝表面抗原阴性，HIV抗体阴性，梅毒抗体阴性，丙肝抗体阴性；

-产科超声（孕39周）：双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，腹围34.5cm，估计胎儿体重3500±200g；胎盘附着于子宫前壁，成熟度Ⅱ级，胎盘下缘距宫颈内口＞7cm；羊水指数8.0cm（最大深度3.0cm）；子宫下段肌层厚度2.8mm（前次剖宫产瘢痕处）；

-胎心监护（入院时）：20分钟内宫缩5次，强度40-50mmHg，胎心基线140次/分，变异6-8次/分，无减速，NST反应型。

初步诊断：

1.孕3产1，39+4周妊娠LOA临产；

2.瘢痕子宫（前次剖宫产术后）；

3.轻度贫血（妊娠期生理性）。

二、责任护士护理评估汇报

患者入院后情绪稍紧张，已行心理疏导，目前配合度良好。生命体征平稳，宫缩规律，胎心监护持续监测中（基线135-145次/分，变异正常）。未诉头晕、心慌、肛门坠胀等不适，胎动计数每2小时约5-6次。已予左侧卧位，间断吸氧（2L/min），建立静脉通路（0.9%氯化钠500ml维持）。会阴消毒准备完善，产包、新生儿复苏设备（喉镜、气管导管、复苏气囊）及缩宫素、卡前列素氨丁三醇等急救药物已备齐。

三、查房讨论

王XX主治医师：首先分析患者目前状态。患者为瘢痕子宫再次妊娠，现足月临产，需重点关注子宫下段瘢痕处的耐受性及产程进展。从超声看，子宫下段肌层厚度2.8mm（＞2.0mm），提示试产风险相对可控，但仍需警惕子宫破裂。产程中需严密监测宫缩频率、强度及持续时间，避免过强宫缩（如间隔＜2分钟、持续＞60秒）。目前宫口开大1cm，处于第一产