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产科护士长行政查房记录内容范文

2024年3月15日星期四上午9:00-11:30

查房地点：XX医院产科病房（住院部3楼）

参与人员：产科护士长李XX（主查）、护理部干事王XX（督导）、产科责任护士组（张XX、陈XX、吴XX）、产科医师组（刘XX主治医师、周XX住院医师）、护理实习生2名

一、病历质量检查（9:00-9:40）

随机抽取当日在院产妇病历10份（顺产4份、剖宫产5份、妊娠合并轻度贫血1份），重点核查护理记录完整性、高危因素评估及干预措施落实情况。

1.3床李XX（G2P1，30岁，顺产）：

-分娩记录：23:15宫口开全，23:40胎儿娩出，羊水Ⅱ度污染，新生儿Apgar评分1分钟8分（肤色扣1分，肌张力扣1分），5分钟10分。

-产后护理记录：0:00按压宫底1次，宫底脐下1指，质硬，阴道出血量约50ml；0:30主诉宫缩痛（VAS评分3分），未记录干预措施（如热敷或心理疏导）。

-问题：疼痛护理措施缺失，需补充评估后干预记录。

2.5床王XX（G1P0，32岁，瘢痕子宫剖宫产）：

-术前评估：既往1次剖宫产史，本次B超提示胎盘位置前壁下段（距宫颈内口2cm），标记为“高危妊娠（瘢痕子宫+胎盘低置）”。

-术后护理：9:00返回病房，血压120/75mmHg，宫缩剂（缩宫素10U静滴）已执行，切口敷料干燥，导尿管通畅（尿量150ml）。

-新生儿记录：女婴，3400g，出生后30分钟皮肤接触已完成，未记录首次哺乳时间（责任护士反馈因产妇术后疲惫，哺乳推迟至10:00）。

-问题：新生儿早接触早吸吮时间与指南要求（出生后30分钟内）存在偏差，需核查延迟原因并记录。

3.7床刘XX（G3P2，35岁，妊娠合并妊娠期糖尿病）：

-血糖监测：空腹血糖5.8mmol/L（目标值＜5.3mmol/L），餐后2小时血糖7.2mmol/L（目标值＜6.7mmol/L）。

-饮食指导：责任护士记录“已告知控制主食量，避免甜食”，但未具体标注每日主食建议量（如200-250g）及加餐方案（如上午10点加餐无糖酸奶100g）。

-问题：饮食指导内容笼统，缺乏量化标准，需结合营养科会诊单完善。

二、病房现场巡查（9:40-10:20）

重点检查病房环境、急救设备、治疗室规范及患者安全措施落实情况。

（一）病房环境

-1-8床病房温湿度：实测温度24℃（标准22-26℃），湿度55%（标准40-60%），符合要求；但4床床头柜摆放私人物品（水杯、充电器）与治疗物品（会阴冲洗包）混放，存在交叉污染风险。

-新生儿床单元：6床新生儿暖箱内放置安抚玩具（布偶），不符合“暖箱内仅保留必要物品”的规范（易藏污纳垢）；8床新生儿被服未标注姓名（仅写“8床宝宝”），存在身份识别隐患。

（二）急救设备

-产房急救车：肾上腺素1mg×2支（有效期2024年6月）、阿托品0.5mg×2支（有效期2024年5月），药品数量及有效期合格；但新生儿复苏囊连接管有陈旧性污渍（责任护士解释为“上次使用后未及时清洁”）。

-病房胎心监护仪：3台设备均处于备用状态，其中1台电极片过期（有效期2023年12月），已放置于“待更换”区域但未及时处理。

（三）治疗室规范

-无菌物品：碘伏棉签开包时间标注为“3月14日10:00”，但未注明失效时间（应标注“开包后24小时内有效”）；无菌持物钳浸泡罐消毒液（0.5%碘伏）液面未达钳轴上2-3cm（实测液面仅至钳轴下1cm）。

-高危药品：缩宫素注射液（10U/支）与硫酸镁注射液（2.5g/支）同柜存放，但未用不同颜色标识区分（缩宫素为红色警示标签，硫酸镁为黄色）。

三、医护患沟通访谈（10:20-11:00）

（一）医护协作环节

-产科医师刘XX反馈：今日有2台手术（瘢痕子宫剖宫产、臀位助产），需重点关注术后出血高危人群（如5床王XX）；建议护理组加强术后2小时内的宫缩监测（每15分钟按压宫底1次）。

-责任护士张XX回应：已为5床设置“高危出血”床头标识，计划每15分钟记录宫底高度及阴道出血量，直至术后2小时。

（二）患者及家属访谈

-1床张XX（初产妇，顺产6小时）：

“护士教我怎么抱宝宝，还示范了喂奶姿势，但宝宝总是含不住乳头，有点着急。”（责任护士陈XX补充：已联系母乳喂养指导师，计划11:30进行一对一指导）。

-6床赵XX（经产妇，剖宫产24小时）：

“术后排气了，能吃点什么？护士说可以吃粥，但没说能不能放青菜。”（责任护士吴X