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膀胱癌合并肺转移个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，身高172cm，体重60kg，BMI20.3kg/m2，已婚，退休工人。有30年吸烟史，每日吸烟20支，未戒烟。于202X年X月X日因“膀胱癌术后2年，咳嗽伴咯血1个月，加重3天”入院。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。患者既往有5年高血压病史，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。家族史中父亲因“肺癌”去世，否认家族性遗传病史。

（二）病史采集

现病史：患者2年前因“无痛性肉眼血尿”于当地医院就诊，膀胱镜检查示膀胱右侧壁2.0cm×1.5cm占位性病变，活检病理提示“膀胱尿路上皮癌高级别”，遂行全麻下“经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）”。术后予以表柔比星膀胱灌注化疗，每周1次共8次，后改为每月1次维持6个月，期间定期复查膀胱镜及尿常规，未见肿瘤复发。1个月前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有痰中带血（鲜红色，量少），无胸痛、气促，未予处理。3天前咳嗽加重，咯血次数增至每日3-5次，每次量5-10mL，伴活动后气促，休息后缓解，无发热、盗汗，遂来我院就诊。门诊胸部CT提示“右肺下叶多发结节灶，最大3.0cm×2.5cm，边界不清伴毛刺征，考虑转移瘤；双肺散在炎症”，为进一步诊治收入科。

既往史：除高血压外，无其他慢性疾病、传染病史，无其他手术、外伤史。

（三）身体评估

全身评估：神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。结膜略苍白，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，右肺下叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

局部评估：膀胱区无膨隆、压痛，尿道口无红肿及分泌物。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白105g/L（正常120-160g/L），血小板计数230×10?/L；

（2）尿常规：尿红细胞+++，尿白细胞+，尿蛋白+，尿糖、尿酮体阴性；

（3）肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（0-40U/L），总胆红素15μmol/L（3.4-20.5μmol/L），血肌酐85μmol/L（53-106μmol/L），尿素氮6.0mmol/L（3.1-8.0mmol/L）；

（4）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.2ng/mL（0-5ng/mL），糖类抗原199（CA199）82.5U/mL（0-37U/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（0-3.3ng/mL）；

（5）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（25-37秒），纤维蛋白原3.0g/L（2-4g/L）。

影像学检查：

（1）胸部CT（我院，202X年X月X日）：右肺下叶多发类圆形软组织密度影，最大3.0cm×2.5cm，边界不清伴毛刺征、胸膜牵拉征，增强扫描中度强化；双肺散在斑片状模糊影（考虑炎症）；纵隔无肿大淋巴结，双侧胸腔无积液；

（2）腹部CT（我院，202X年X月X日）：膀胱壁局部增厚，无明显占位；肝脾胰肾无异常，腹腔无肿大淋巴结；

（3）膀胱镜检查（我院，202X年X月X日）：膀胱黏膜光滑，无新生物，原手术部位无复发；

（4）肺穿刺活检（我院，202X年X月X日）：右肺下叶结节病理提示“尿路上皮癌转移”，免疫组化：CK7（+），CK20（+），GATA3（+），TTF-1（-），NapsinA（-），符合膀胱尿路上皮癌肺转移。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常；肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC85%，FEV1占预计值80%。

二、护理问题与诊断

依据NANDA护理诊断标准及患者病情，确定以下护理问题：

（一）疼痛：与肺转移瘤侵犯胸膜、膀胱黏膜刺激相关

患者主诉右胸部隐痛，数字疼痛评分（NRS）3-4分，活动后加重，影响日常活动。

（二）气体交换受损：与肺转移灶压迫肺组织、肺炎