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护理业务查房模板范文老年痴呆

今日参与护理业务查房的人员包括责任护士、护士长、护理组长及全体护理组员，本次查房围绕82岁阿尔茨海默病患者张某某的护理问题展开，通过病例汇报、护理评估、问题讨论及措施制定，旨在优化照护方案。以下为具体内容：

一、病例汇报

患者张某某，女，82岁，因“进行性记忆力减退5年，加重伴行为异常1月”于2024年3月12日入院。既往有高血压病史10年（规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/70-80mmHg），2型糖尿病史8年（皮下注射门冬胰岛素30早12u、晚10u，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L）。5年前家属发现其常忘记近期事件（如刚吃过的饭菜、子女来访），未重视；3年前出现外出后找不到回家路，需路人协助送回；1年前起夜间睡眠颠倒，白天嗜睡、夜间频繁起床走动；近1月行为异常加重，表现为反复翻找物品（自述“找钥匙”，但钥匙就在随身口袋）、拒绝进食（称“饭菜有毒”）、夜间喊叫（内容多为“小时候的事情”），家属照护困难，遂就诊。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/75mmHg；神志清楚，对答不切题，近事记忆极差（不能回忆早餐内容、入院日期），远事记忆部分保留（能回忆子女姓名、结婚年份）；简易精神状态检查（MMSE）评分9分（定向力2/10，记忆力1/6，注意力1/5，语言2/9）；日常生活能力量表（ADL）评分65分（进食需协助、如厕需提醒、穿衣需部分帮助）；营养评估：身高158cm，体重48kg，BMI19.2kg/m2（偏低），血清白蛋白35g/L（正常低限），血红蛋白110g/L（轻度贫血）；皮肤完整，无压疮；双侧巴氏征阴性，四肢肌力5级，步态不稳（需扶行）。

辅助检查：头颅MRI示双侧海马、颞叶萎缩（MTA量表评分3分），脑白质轻度脱髓鞘；甲状腺功能、维生素B12、叶酸水平均正常；脑电图示弥漫性慢波。诊断：阿尔茨海默病（中晚期）、高血压病2级（中危）、2型糖尿病。

目前治疗：多奈哌齐5mgqn（已用3天）、美金刚10mgbid（已用2天）；糖尿病饮食，胰岛素皮下注射；降压药继续原方案。

二、护理评估

通过系统评估，患者现存主要护理问题及相关因素如下：

1.记忆受损：与阿尔茨海默病导致的海马及颞叶皮层萎缩、神经递质（乙酰胆碱）减少有关。表现为近事记忆丧失（不能回忆当日进食内容、护理操作配合度差），远事记忆部分保留但提取困难（需多次提示才能说出孙辈姓名）。

2.定向力障碍：与大脑顶叶功能受损、空间认知能力下降有关。表现为时间定向障碍（不能区分上午/下午）、地点定向障碍（在病房内反复询问“这是哪里”）、人物定向障碍（不认识责任护士，称“你是谁”）。

3.潜在并发症：跌倒：与步态不稳、认知障碍（不能识别危险）、药物因素（多奈哌齐可能引起头晕）有关。跌倒风险评估（Morse量表）得分45分（中风险），存在“使用助行器（15分）、步态不稳（25分）、视觉障碍（5分）”等危险因素。

4.营养失调：低于机体需要量：与认知障碍（拒绝进食）、咀嚼吞咽功能减退（进食速度慢）、糖尿病饮食限制（家属担心血糖未及时调整食物性状）有关。近1月体重下降2kg，存在轻度贫血，血清前白蛋白180mg/L（偏低）。

5.睡眠形态紊乱：与昼夜节律失调（褪黑素分泌减少）、认知障碍（夜间错误感知）有关。表现为夜间2-4点频繁起床（每日觉醒≥3次），日间10-14点睡眠（累计2-3小时），睡眠总时长约5小时（正常需7-8小时）。

6.照顾者角色紧张：与患者病情进展快、照护难度大（需24小时陪伴）、家属缺乏专业照护知识（如沟通技巧、行为干预方法）有关。患者女儿（主要照护者，58岁，退休教师）自述“每晚只能睡3小时，长期头痛，担心自己先累垮”，Zarit护理负担量表评分32分（中度负担）。

三、护理问题讨论与措施制定

针对上述问题，护理团队经讨论制定以下干预方案，重点聚焦“认知支持-安全保障-营养改善-睡眠调节-照护者赋能”五大维度，强调个性化、多学科协作。

（一）记忆受损的护理

1.建立记忆提示系统：①制作“每日提示卡”（A4纸大小，彩色打印），内容包括当日日期、天气、早餐/午餐/晚餐时间（配食物图片）、责任护士姓名（配护士工牌照片），置于床头桌显眼位置，每2小时由护士或家属提示“看看今天的提示卡”；②在常用物品（水杯、眼镜、便器）上粘贴醒目标签（如“张奶奶的水杯”+红色箭头），固定放置位置（如水杯固定在床头柜左侧）；③利用患者保留的远事记忆，制作“记忆相册”（含结婚照、子女成长照、孙辈近期照片），每日上午10点、下午3点由家属陪同翻看，引导回忆“这是你和爷爷结婚时的