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先天性支气管扩张个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，28岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热、气促3天”于202X年X月X日入院。患者身高165cm，体重45kg，BMI16.5kg/m2，已婚，无业，育有1子（3岁），家庭支持良好。患者自述自幼反复出现咳嗽、咳痰症状，每年发作3-4次，多在受凉后诱发，曾在当地医院诊断为“支气管扩张”，未规律治疗；无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，否认家族遗传性疾病史。

（二）现病史

患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液多为黄色黏液状，量约10-20ml/日，无发热、气促、咯血等症状，当地医院就诊行胸部X线检查提示“支气管扩张”，给予口服“阿莫西林”“氨溴索”治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作3-4次，多因受凉、劳累诱发，每次发作持续1-2周，均需口服抗生素及祛痰药物缓解，未规律复查及长期治疗。3天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，痰液变为黄绿色脓痰，量增至50ml/日，伴发热（最高体温38.8℃）、活动后气促，休息后可稍缓解，无咯血、胸痛、呼吸困难等症状。自行口服“头孢拉定”2天，症状无改善，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“先天性支气管扩张伴感染”收入呼吸内科。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。意识清楚，精神萎靡，营养差，体型消瘦，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，无分泌物，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，右肺下叶叩诊呈浊音，左肺叩诊呈清音；听诊右肺下叶可闻及大量湿性啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例12%（正常参考值20%-40%），血红蛋白110g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白35mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（正常参考值0.5ng/ml），提示细菌感染。

痰培养+药敏试验（入院第2天）：培养出铜绿假单胞菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦钠敏感，对头孢曲松钠、左氧氟沙星耐药。

胸部CT（入院第1天）：右肺下叶支气管呈囊状、柱状扩张，支气管壁增厚，周围肺组织可见斑片状炎症浸润影，左肺未见明显异常；纵隔内未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，无胸腔积液。

肺功能检查（入院第3天，感染控制后）：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值75%；第1秒用力呼气容积（FEV?）1.3L，占预计值60%；FEV?/FVC65%（正常参考值70%），提示中度阻塞性通气功能障碍。

血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?42mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根24mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），提示轻度低氧血症，无二氧化碳潴留。

肝肾功能、电解质（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值8-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），肝肾功能及电解质均正常。

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效

与先天性支气管扩张导致痰液黏稠、量多，咳嗽无力，气道廓清能力下降有关。依据：患者