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新生血管性青光眼个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，68岁，住院号2025080106，因“左眼视力进行性下降1个月，伴眼痛、同侧头痛3天，加重1天”于2025年8月1日9:00收入我院眼科。患者为退休工人，已婚，育有1子1女，家属陪伴入院，经济状况良好，医保类型为城镇职工医保。

（二）主诉

左眼视力进行性下降1个月，伴眼痛、同侧额部头痛3天，加重1天，夜间疼痛影响睡眠，伴轻度恶心。

（三）现病史

患者1个月前无明显诱因出现左眼视力下降，初期可看清近处物体（如报纸大标题），未重视未就医。10天前于当地卫生院就诊，测左眼眼压32mmHg，诊断“左眼青光眼？”，予“毛果芸香碱滴眼液”滴眼（每日3次），症状无缓解，视力持续下降至仅能辨认手部晃动。3天前出现左眼胀痛，伴同侧额部持续性胀痛，夜间加重，需服用“布洛芬”缓解，伴恶心无呕吐，再次就诊当地卫生院，测左眼眼压45mmHg，予“甘露醇125ml静滴”1次后症状稍缓解。1天前上述症状加重，左眼仅存手动视力，为求进一步诊治转诊我院，门诊查左眼眼压48mmHg，以“左眼新生血管性青光眼、2型糖尿病”收入院。自发病以来，患者精神差，食欲下降，睡眠障碍（入睡时间＞1小时，夜间易醒），二便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

2型糖尿病10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，未规律监测血糖，自述空腹血糖波动在8-10mmol/L，无糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病等并发症史。

高血压病5年，口服“硝苯地平控释片30mg，每日1次”，血压控制在130-140/80-90mmHg，无高血压脑病、脑出血等病史。

否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼外伤史、眼部手术史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史。

预防接种史随当地计划进行，无输血史。

（五）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m2。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

眼科专科检查：

视力：左眼手动/眼前（不能辨认50cm内指数），右眼裸眼视力0.5，矫正视力0.6。

眼压（非接触式眼压计）：左眼48mmHg（正常参考值10-21mmHg），右眼18mmHg。

左眼：结膜混合充血（++），角膜雾状水肿（+），角膜上皮光滑，前房浅（轴深1.5CT），周边前房消失，虹膜表面可见新生血管（以瞳孔缘及房角处明显，呈暗红色丝网状），瞳孔直径约5mm，形状欠规则，对光反射迟钝，晶状体轻度混浊（皮质型），眼底因角膜水肿、玻璃体积血窥不清。

右眼：结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（轴深3CT），虹膜无新生血管，瞳孔直径3mm，圆形，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底可见视网膜动脉细，反光增强（动脉粥样硬化改变），散在微血管瘤（颞上象限为主），黄斑区轻度水肿，视盘边界清，色淡红，杯盘比0.3。

（六）辅助检查

眼压监测：入院当日8:00左眼眼压48mmHg，右眼18mmHg；12:00予甘露醇静滴后复测左眼眼压38mmHg。

眼底检查：右眼眼底彩色照相示视网膜动脉粥样硬化，散在微血管瘤，黄斑区水肿；左眼因角膜水肿、玻璃体积血，眼底照相未能清晰显示。

光学相干断层扫描（OCT）：左眼视网膜结构显示不清（玻璃体积血干扰）；右眼黄斑区视网膜厚度320μm（正常参考值＜260μm），提示黄斑水肿。

眼底荧光血管造影（FFA）（入院后第2天）：左眼视网膜广泛缺血区（约12PD大小），可见大量新生血管形成（视网膜周边部及虹膜表面），荧光素渗漏明显；右眼视网膜毛细血管无灌注区（约5PD大小），散在微血管瘤，黄斑区荧光素渗漏。

实验室检查：空腹血糖8.9mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（正常4.0-6.5%）；总胆固醇5.6mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常＜1.7mmol/