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小儿神经母细胞瘤个案护理（患者张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，2岁1个月，体重11kg，身高85cm，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日入院。主诉“间断腹痛1个月，发现腹部包块3天”，由家长陪同入院，门诊以“腹部包块性质待查”收入儿科肿瘤病房。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童基本一致，按国家计划免疫完成疫苗接种，无家族遗传病史及肿瘤病史。

（二）现病史

1个月前患儿无明显诱因出现阵发性腹痛，每次持续5-10分钟，发作时哭闹不安，无呕吐、腹泻、血便等症状，家长自行给予“益生菌”口服后症状无缓解。3天前家长洗澡时触及患儿左侧腹部包块，质地偏硬，按压时患儿哭闹加剧，遂至当地医院就诊。腹部B超提示“左肾旁混合性包块，大小约5.0cm×4.1cm×3.2cm，边界不清，血流信号丰富，考虑恶性肿瘤可能”。为进一步诊治，家长带患儿转入我院，入院时患儿精神尚可，进食量较前减少约1/3（每日奶量从500mL降至350mL，辅食从每日2次减至1次），夜间睡眠易醒，大小便正常，近1个月体重下降0.5kg。

（三）既往史与个人史

患儿平素体健，无肺炎、腹泻等反复感染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。出生后以母乳喂养至1岁，1岁后改为配方奶喂养，辅食添加正常，按时完成1岁内基础免疫及18月龄麻腮风疫苗接种。

（四）体格检查

入院时生命体征：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度98%（空气环境下）。神志清楚，精神反应可，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，左侧腹可触及一约5.5cm×4.3cm×3.4cm包块，质地硬，边界欠清，活动度差，压痛（+），无反跳痛；肝脾未触及肿大，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动正常，神经系统检查示生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）未引出。

（五）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞8.5×10?/L（正常4-12×10?/L），中性粒细胞比例52%（正常40-60%），淋巴细胞比例45%（正常30-50%），血红蛋白115g/L（正常110-130g/L），血小板280×10?/L（正常100-300×10?/L），C反应蛋白6mg/L（正常10mg/L）。

血生化：谷丙转氨酶35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常13-35U/L，轻度升高），总胆红素8.5μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素2.3μmol/L（正常0-6.8μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常130-145mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L）。

肿瘤标志物：尿香草扁桃酸（VMA）35mg/24h（正常0-13mg/24h，显著升高），血神经元特异性烯醇化酶（NSE）45ng/mL（正常0-16ng/mL，显著升高），甲胎蛋白（AFP）20ng/mL（正常25ng/mL，正常），癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（正常5ng/mL，正常）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s（正常11-14s），活化部分凝血活酶时间35s（正常25-37s），凝血酶时间16s（正常12-16s），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L）。

影像学检查

腹部增强CT：左侧腹膜后可见不规则软组织密度肿块，大小约5.8cm×4.5cm×3.5cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，包绕左侧肾动脉分支，左肾轻度受压移位，未见明显侵犯；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，肝脾形态大小正常，无腹水。

胸部CT：双肺野清晰，未见结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。

全身骨扫描：全身骨骼显像未见异常放射性浓聚或稀疏区，排除骨转移。

头颅MRI：脑实质未见异常信号，脑室系统无扩张，脑膜无强化，排除颅内转移。

病理检查

超声引导下腹部包块穿刺活检，病理结果提示“神