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喉癌合并吞咽困难个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，58岁，农民，因“声音嘶哑4个月，进行性吞咽困难2个月，加重伴呛咳1周”于202X年X月X日入院。患者既往有吸烟史35年，每日吸烟25-30支，饮酒史30年，每日饮用白酒150-200ml，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者文化程度为小学，家庭经济条件一般，育有1子1女，子女均在外地工作，由妻子陪同入院，对疾病预后存在明显担忧。

（二）病史摘要

患者4个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性加重，初期未引起重视，自行在当地诊所服用“消炎药”（具体药物不详）后症状无缓解。2个月前开始出现吞咽困难，初始表现为进食馒头、米饭等固体食物时偶有梗阻感，需饮水辅助吞咽，随后逐渐加重，进食面条、米粥等半流质食物时也出现明显梗阻感，且伴随轻微呛咳。1周前上述症状进一步加重，进食流质食物（如汤水、牛奶）时即刻呛咳，无法顺利吞咽，甚至出现进食后咳嗽、咳痰增多（痰液为白色黏痰，偶带少量血丝），伴胸骨后隐痛，夜间平卧时咳嗽症状明显，影响睡眠。近2个月患者体重从60kg降至53kg，自觉体力明显下降，精神萎靡，为求进一步诊治就诊于我院，门诊行喉镜检查提示“声门区新生物”，遂以“喉癌？”收入我科。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。身高172cm，体重53kg，体重指数（BMI）17.9kg/m2，低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神差，慢性病容，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性稍差。颈部对称，无明显肿胀，左侧颈部可触及1枚大小约1.0cm×0.8cm的淋巴结，质地中等，活动度可，无压痛，右侧颈部未触及肿大淋巴结；喉体活动度稍差，按压喉体时患者诉胸骨后牵涉痛。口唇无发绀，口腔黏膜完整，无溃疡及出血，伸舌居中，咽反射减弱。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约5次/分；四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

喉镜检查（入院前2天，门诊）：镜下见声门区左侧有一大小约3.5cm×2.8cm的菜花样肿物，表面破溃、渗血，右侧声带受侵犯，声门裂狭窄，宽度约0.6cm；肿物活检病理结果提示“鳞状细胞癌（中分化）”。

颈部增强CT（入院后第2天）：示喉体左侧软组织肿块，累及声门区及声门下区约1cm范围，肿块密度不均匀，增强扫描呈中度强化，左侧颈部可见1枚直径约0.9cm的淋巴结，边界清，未见明显强化；喉软骨未见明显破坏，甲状腺形态、大小及密度正常。

胸部CT（入院后第2天）：双肺野清晰，未见结节、肿块影及斑片状渗出影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小、形态正常，双侧胸膜无增厚，无胸腔积液。

腹部超声（入院后第2天）：肝、胆、胰、脾、肾形态、大小正常，实质回声均匀，未见占位性病变，腹腔内无肿大淋巴结，无腹水。

实验室检查（入院后第1天）：血常规：白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白112g/L（正常参考值120-160g/L），血小板245×10?/L；血生化：白蛋白31g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白56g/L（正常参考值60-80g/L），前白蛋白170mg/L（正常参考值200-400mg/L），血糖5.3mmol/L，尿素氮5.1mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（正常参考值5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）4.1ng/ml（正常参考值3.3ng/ml），轻度升高。

肺功能检查（入院后第3天）：用力肺活量（FVC）3.4L（预计值3.6L，占预计值94.4%），第1秒用力呼气容积（FEV?）2.6L（预计值2.9L，占预计值89.7%），FEV?/FVC76.5%，提示肺功能基本正常，无明显通气功能障碍。

（五）吞咽功能评估

入院后第1天，由责任护士联合康复科医师采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能：让患者取坐位，饮用30ml温开水，观察饮水过程及有无呛咳。患者饮水时立即出现剧烈呛咳，水无法下咽，部分水从口角溢出，伴随呼吸急促，需持续咳嗽约5分钟才能缓解，评估结果为4级，提示吞咽功能严重受损，存在极高误吸及窒息风险。同时采用吞咽障碍结局与严重程度量表（DOSS