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老年颈动脉体瘤护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，女性，68岁，因“发现右侧颈部肿块3个月，偶伴头晕1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好，否认家族性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意间触摸右侧颈部时发现一黄豆大小肿块，质地偏硬，无明显疼痛、压痛，无红肿、发热，未引起重视。此后肿块逐渐增大，至入院前已增至“核桃”大小，且近1周出现偶发性头晕，多在快速转头时发作，持续1-2分钟后自行缓解，无恶心、呕吐、视物旋转、肢体麻木无力等伴随症状。为明确诊断与治疗，遂来我院就诊，门诊行颈部超声检查提示“右侧颈动脉分叉处低回声肿块，考虑颈动脉体瘤可能”，遂以“右侧颈动脉体瘤”收入我科。

（三）入院查体

生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压132/82mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

颈部检查：右侧颈部胸锁乳突肌前缘中下段可触及一约3.5cm×2.8cm肿块，质地中等，边界清晰，形态欠规则，活动度差，与周围组织无明显粘连，无压痛，按压肿块时患者未出现头晕、面色苍白、心率减慢等颈动脉窦综合征表现；肿块随吞咽动作可轻度上下活动，听诊肿块表面未闻及血管杂音。左侧颈部未触及异常肿块，双侧颈动脉搏动对称，无减弱或增强。

神经系统检查：意识清楚，GCS评分15分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，无口角歪斜。四肢肌力、肌张力均正常（肌力5级），生理反射（膝反射、肱二头肌反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、查多克征等）未引出。

其他系统检查：心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

颈部超声（202X年X月X日，门诊）：右侧颈动脉分叉处探及大小约3.5cm×2.8cm×2.2cm低回声肿块，边界清，形态欠规则，内部回声不均匀；CDFI示肿块内可见丰富血流信号，血流源于右侧颈外动脉分支，肿块包绕右侧颈内动脉起始段约1/3周径，颈内动脉管腔未见明显狭窄，血流速度正常（收缩期峰值流速45cm/s，舒张末期流速18cm/s）；双侧颈总动脉、颈外动脉未见明显斑块及异常血流信号。

颈部CTA（202X年X月X日，住院）：右侧颈动脉分叉区可见类圆形软组织密度影，大小约3.6cm×2.9cm×2.3cm，CT值约35-45HU，边界尚清，与颈内动脉、颈外动脉分界欠清；颈内动脉受压向内侧轻度移位，管腔未见明显狭窄（狭窄率约5%），颈外动脉分支参与肿块供血；双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉管壁光滑，未见钙化斑块及扩张；颅底血管未见异常。

颈部MRI（202X年X月X日，住院）：右侧颈动脉分叉区见不规则异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，信号不均匀；增强扫描病灶呈明显不均匀强化，强化程度高于周围肌肉组织，可见“椒盐征”（肿瘤内部迂曲血管流空信号与强化的肿瘤组织形成对比）；病灶大小约3.4cm×2.7cm×2.3cm，邻近颈内动脉受推挤，未见明显侵犯征象；双侧颈部未见肿大淋巴结。

实验室检查（202X年X月X日，住院）：

血常规：白细胞6.9×10?/L，中性粒细胞比例61.5%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白136g/L，血小板228×10?/L，红细胞压积41%，各项指标均在正常范围。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.6s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）34.5s（参考值25-37s），凝血酶时间（TT）16.2s（参考值12-19s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），国际标准化比值（INR）1.06（参考值0.8-1.2），凝血功能正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）34U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）29U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐（Scr）76μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿素氮（BUN）5.1mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸（UA）320μmol/L（参考值155-428μmol/L），肝肾功能未见异常。

电解质：血钾3.9mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠13