昏迷处置指南规范.docxVIP

昏迷处置指南规范

一、昏迷患者快速评估

昏迷是意识完全丧失的严重状态，患者对内外环境刺激无反应，需立即启动多维度评估流程。

（一）意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化意识水平，评估内容包括睁眼反应（E）、语言反应（V）、运动反应（M），总分3-15分。评分≤8分为重度昏迷，9-12分为中度昏迷，13-15分为轻度昏迷。具体评分标准：

-睁眼反应（E）：自动睁眼（4分）、呼唤睁眼（3分）、疼痛刺激睁眼（2分）、无反应（1分）。

-语言反应（V）：定向正常（5分）、言语错乱（4分）、词句不清（3分）、仅能发音（2分）、无反应（1分）。

-运动反应（M）：遵嘱动作（6分）、定位疼痛（5分）、肢体回缩（4分）、肢体屈曲（3分）、肢体过伸（2分）、无反应（1分）。

（二）生命体征与基础状态评估

1.呼吸功能：观察呼吸频率（正常12-20次/分）、节律（潮式呼吸、间停呼吸提示中枢性病变）、深度（Kussmaul呼吸提示代谢性酸中毒）及对称性（单侧呼吸音减弱可能为气胸或肺不张）。

2.循环功能：触诊颈动脉/桡动脉搏动（速率、节律），测量血压（收缩压＜90mmHg提示休克），观察皮肤温度与色泽（湿冷、苍白提示低灌注）。

3.瞳孔检查：记录双侧瞳孔大小（正常3-5mm）、对称性及对光反射（单侧散大固定提示脑疝；针尖样瞳孔提示桥脑病变或阿片类中毒）。

4.其他体征：检查有无头面部外伤（头皮血肿、耳漏/鼻漏提示颅底骨折）、皮肤异常（樱桃红色提示一氧化碳中毒；黄疸提示肝性脑病；瘀斑提示凝血功能障碍）、气味（烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒；大蒜味提示有机磷中毒）。

二、紧急处置措施

（一）气道与呼吸管理

1.开放气道：患者取平卧位，头偏向一侧（防误吸）。无颈椎损伤者采用仰头抬颏法：一手小鱼际压前额使头后仰，另一手示指、中指抬下颌；怀疑颈椎损伤者用托颌法：双手示指、中指托双侧下颌角向上提，避免头颈部过伸。

2.清除气道异物：用吸引器清除口鼻腔分泌物、呕吐物或血块（负压≤200mmHg）；存在舌后坠时放置口咽通气管（长度为门齿至下颌角距离），插入时先将通气管反转180°放入口腔，待前端达咽后壁后旋转回位。

3.呼吸支持：

-自主呼吸存在但氧合不足（血氧饱和度＜95%）：经鼻导管（2-6L/min）或面罩（5-10L/min）给氧，维持血氧饱和度95%-98%。

-呼吸衰竭（呼吸频率＜8次/分或＞35次/分、潮气量不足）：立即行球囊-面罩通气（频率10-12次/分，潮气量500-600ml），同时准备气管插管（经口插管首选，确认插管位置：双侧呼吸音对称、呼气末二氧化碳监测波形正常）。

-呼吸停止：立即启动心肺复苏（CPR），胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压与通气比30:2。

（二）循环支持

1.建立静脉通路：首选上肢大静脉（肘正中静脉、贵要静脉），必要时行中心静脉置管（颈内静脉或锁骨下静脉）。

2.休克处理：收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg时，快速输注等渗晶体液（生理盐水或林格液）500-1000ml（15-20分钟内），若血压无改善，使用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-2μg/kg/min静脉泵入）。

3.心搏骤停：立即CPR，每2分钟评估心律，室颤/无脉性室速时予200J（双相波）电除颤，之后继续CPR并给予肾上腺素1mg静推（每3-5分钟重复）。

三、病因识别与针对性干预

（一）快速病因筛查

1.床旁快速检测：

-血糖：立即检测末梢血糖（低血糖＜2.8mmol/L，高血糖＞16.7mmol/L）。

-血气分析：判断酸碱平衡（pH＜7.35为酸中毒，＞7.45为碱中毒）、氧合状态（PaO?＜60mmHg提示低氧血症）。

-电解质：重点关注血钾（＜3.5mmol/L低钾，＞5.0mmol/L高钾）、血钠（＜130mmol/L低钠，＞150mmol/L高钠）。

2.影像学检查：

-头颅CT：优先排除急性脑出血、脑梗死、脑肿瘤或脑疝（发病6小时内急性出血灶呈高密度影，缺血灶早期可能无显影）。

-头颅MRI：对后颅窝病变（如脑干、小脑梗死）、早期脑缺血（发病2小时内）及颅内感染（脑膜强化）敏感性更高，但需患者生命体征稳定时进行。

3.实验室检查：

-血生化：肝肾功能（血氨＞59μmol/L提示肝性脑病；血肌酐＞442μmol/L提示肾性脑病）、心肌酶（升高提示心肌梗死）。

-凝血功能：国际标准化比值（INR）＞1.5提示凝血异常（可能为脑出血或抗凝药