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医疗院感规章制度

医疗院感管理工作是保障医疗质量与患者安全的核心环节，涵盖医院全流程诊疗活动中的感染预防与控制。本制度适用于医院全体工作人员（包括医师、护士、医技人员、行政后勤人员、实习进修人员及第三方服务人员）、就诊患者、陪护及探视人员，以规范诊疗行为、优化环境管理、强化风险防控为目标，通过体系化管理降低医院感染发生风险，具体内容如下：

一、组织架构与职责分工

医院设立三级院感管理体系，实行院长负责制，确保责任层层落实。

（一）医院感染管理委员会：由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，成员包括感染管理科、医务科、护理部、临床科室主任、药学部、检验科、设备科、后勤保障部等部门负责人。负责制定院感管理方针政策，审议年度工作计划与总结，审批重大院感防控措施，研究解决院感管理中的重大问题，每季度至少召开1次全体会议，遇突发公共卫生事件或院感暴发时可临时召开。

（二）感染管理科：作为专职管理部门，配备3名及以上专职人员（按每200-250张床位1名的标准配置），负责具体落实院感管理委员会决议，制定并完善院感管理制度、技术规范与操作流程；开展全院院感监测（包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等），分析监测数据并反馈改进；监督检查各科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等措施执行情况，定期通报检查结果；组织全院院感知识培训与考核；参与抗菌药物临床应用管理、多重耐药菌防控及院感暴发应急处置。

（三）临床科室院感管理小组：由科主任任组长，护士长任副组长，指定1名院感监控医师和1名院感监控护士为成员。负责落实本科室院感管理制度，监督本科室人员执行手卫生、无菌操作、隔离技术等规范；每日检查科室环境清洁消毒、医疗废物分类收集、无菌物品管理等情况，记录并整改问题；及时发现并上报本科室院感病例及疑似暴发事件；组织本科室人员参加院感培训，开展科内针对性培训（每月至少1次）。

（四）全体工作人员：严格遵守院感相关法律法规、行业规范及医院制度，掌握基本院感防控知识与技能，执行诊疗操作时落实感染预防措施，发现院感隐患或疑似病例时及时报告。

二、感染预防核心制度

（一）手卫生制度：严格执行世界卫生组织（WHO）“手卫生五个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后）。诊疗区域必须配置非手触式洗手设施（流动水、皂液、干手物品）或速干手消毒剂（每床单元、治疗车、护士站等区域需配备）。医务人员手卫生依从性需≥95%，洗手方法正确率需≥98%，每月由感染管理科通过现场观察、视频监控等方式进行抽查，结果与科室绩效考核挂钩。

（二）消毒隔离制度：

1.诊疗器械、器具与物品的处理：遵循“先清洁后消毒/灭菌”原则，重复使用的器械由消毒供应中心（CSSD）统一回收、清洗、消毒、灭菌，严格执行《医院消毒供应中心管理规范》。接触皮肤黏膜的器械（如压舌板、开口器）需达到消毒水平，接触无菌组织的器械（如手术器械、穿刺针）需达到灭菌水平。

2.无菌操作规范：进行注射、穿刺、手术等无菌操作时，操作人员需戴无菌手套，铺无菌巾，保持操作区域无菌状态。无菌物品需专柜存放，标识清晰，有效期明确（纸塑包装灭菌物品有效期为6个月，医用一次性纸袋包装为1个月，开放式储槽包装为24小时），过期物品需重新灭菌。

3.隔离技术应用：根据病原体传播途径，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施。对确诊或疑似传染病患者（如肺结核、流感、新冠病毒感染等），需安置在单人隔离病房，标识明确，限制人员出入；医务人员进入隔离病房需按要求穿戴防护装备（如接触隔离戴手套、穿隔离衣；飞沫隔离加戴外科口罩；空气隔离加戴N95口罩、护目镜/防护面屏）。

（三）环境清洁消毒制度：

1.日常清洁：诊疗环境（病房、门诊、检查室等）每日进行2次湿式清洁，使用500mg/L含氯消毒液擦拭物体表面（如床头柜、治疗车、门把手等），地面使用1000mg/L含氯消毒液拖拭（感染性疾病科、发热门诊地面使用2000mg/L含氯消毒液）。

2.终末消毒：患者出院、转科或死亡后，需对病房进行终末消毒，包括空气消毒（使用紫外线灯照射1小时或过氧化氢喷雾消毒）、物体表面及地面消毒（同日常清洁标准）、床单元消毒（使用床单位消毒机处理30分钟）。

3.重点区域管理：手术室、ICU、新生儿科、血液透析室等高危科室环境清洁消毒频次增加至每日3次，空气净化系统需定期维护（每半年检测1次空气质量，细菌菌落数≤4CFU/皿·5分钟），物体表面细菌菌落数≤5CFU/cm2。

三、监测与报告管理

（一）医院感染病例监测：

1.主动监测：临床科室院感监控医师每日查阅病历，结合患者症状、体征、实验室检查（如血常规、C反应蛋白、降钙素原、病原学检