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室间隔缺损小型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，3岁，因“反复呼吸道感染3个月，活动后气促1周”于2025年3月10日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，出生后常规体检未发现心脏异常；1岁时曾因“支气管炎”住院治疗，当时听诊心前区可闻及轻微收缩期杂音，未进一步检查；既往无食物、药物过敏史，无手术、外伤史，预防接种按国家计划完成。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无先天性心脏病及遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉：近3个月来患儿反复出现咳嗽、流涕症状，平均每月发作1次，每次需口服“头孢类抗生素”1周左右缓解；1周前患儿在跑跳后出现明显气促、面色稍苍白，休息5-10分钟后可缓解，日常活动（如爬楼梯、玩耍）时气促较同龄儿童明显，夜间睡眠偶有盗汗，无呼吸困难、发绀、晕厥等症状。为明确病因，家长带患儿至我院儿科就诊，门诊查体听诊心前区可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音，以胸骨左缘第3-4肋间最响亮，遂行心脏超声检查，提示“室间隔膜周部缺损（小型）”，为进一步治疗收入我科。

入院时患儿生命体征：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，体重12.5kg（低于同龄儿童平均体重1.2kg），身高98cm（处于同龄儿童正常范围下限）。神志清楚，精神尚可，面色略苍白，无发绀；咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大；胸廓对称，心前区稍隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动有力；心率118次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期吹风样杂音，传导局限，未闻及舒张期杂音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；腹平软，肝脾未触及肿大；四肢活动正常，无杵状指（趾），毛细血管充盈时间＜2秒。

（三）辅助检查结果

超声心动图（2025年3月10日，门诊）：心脏各腔室大小：左心房18mm（正常参考值15-20mm），左心室舒张末期内径35mm（正常参考值28-36mm），右心房16mm（正常参考值14-18mm），右心室舒张末期内径22mm（正常参考值18-24mm）；室间隔膜周部可见一连续性中断，缺损直径约3mm（小型室缺，直径＜5mm），彩色多普勒显示收缩期左向右分流信号，分流速度3.2m/s，跨隔压差41mmHg；左心室射血分数（LVEF）68%（正常参考值＞50%），短轴缩短率（FS）35%（正常参考值25%-45%）；各瓣膜形态、活动正常，未见瓣膜反流；肺动脉瓣流速1.8m/s（正常参考值＜2.0m/s），肺动脉收缩压30mmHg（正常参考值＜30mmHg），未见肺动脉高压。

心电图（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率116次/分；左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV，正常儿童＜3.5mV），ST-T段无异常改变，提示左心室轻度肥厚趋势。

胸部X线片（2025年3月10日，入院后）：双肺纹理略增多、增粗，肺野透亮度正常；心影轻度增大，心胸比0.52（正常儿童＜0.50），左心室段稍延长，肺动脉段无明显突出；膈肌位置正常，肋膈角清晰。

实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4-12×10?/L），中性粒细胞比例52%（正常参考值40%-60%），淋巴细胞比例45%（正常参考值20%-50%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血生化：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L（正常参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）220U/L（正常参考值109-245U/L），提示心肌无明显损伤。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

相关因素：室间隔缺损导致左向右分流，左心室容量负荷增加，肺循环血流量增多，肺组织轻度充血，影响气体交换；患儿活动后心率、呼吸加快，进一步加重肺循环负担。

临床表现：患儿活动后气促明显，呼吸频率32次/分（正常3岁儿童呼吸频率20-25次/分）；面色略苍白，血氧饱和度（SpO?）在安静状态下为