痛风合并糖尿病个案护理 (2).docxVIP

痛风合并糖尿病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，退休工人，身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m2，属于超重体型。患者有吸烟史30年，平均每日吸烟10支，偶尔饮酒，以啤酒为主，饮酒频率约每周1-2次，每次饮用量约500ml。家族史方面，其父亲患有2型糖尿病，母亲患有高尿酸血症，无其他遗传性疾病史。患者此次因“左足第一跖趾关节红肿疼痛3天，加重1天”入院，入院时间为2025年5月10日。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现左足第一跖趾关节红肿、疼痛，呈持续性胀痛，夜间疼痛明显加重，影响睡眠，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。1天前上述症状加重，左足第一跖趾关节活动受限，无法正常行走，遂来我院就诊。门诊查血尿酸：680μmol/L；随机血糖：15.6mmol/L；尿常规：尿糖（+++），尿尿酸（++）。门诊以“痛风急性发作、2型糖尿病？”收入我科。

患者自发病以来，精神状态差，食欲尚可，睡眠差（因关节疼痛每晚仅能入睡3-4小时），大小便正常，近1个月体重无明显变化。既往无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（三）入院后检查评估

体格检查

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。左足第一跖趾关节明显红肿，局部皮温升高，触痛（+++），关节活动范围受限，被动活动时疼痛加剧；其余关节无异常。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数256×10?/L（白细胞及中性粒细胞升高，提示存在炎症反应）。

生化检查：血尿酸695μmol/L（正常参考值：男性150-416μmol/L），空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖18.2mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%（正常参考值4.0%-6.0%），总胆固醇6.5mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L），肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值8-40U/L），血肌酐115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.8mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）（提示患者存在高尿酸血症、血糖控制极差、血脂异常，且肝肾功能轻度异常）。

尿常规：尿糖（++++），尿尿酸（+++），尿蛋白（±），尿白细胞（-），尿红细胞（-）（尿糖及尿尿酸升高，与血糖、血尿酸水平升高相关）。

影像学检查

左足X线片：左足第一跖趾关节软组织肿胀，关节间隙轻度变窄，关节面下可见小囊状骨质破坏影（符合痛风性关节炎影像学表现）。

腹部超声：脂肪肝（轻度），双肾大小正常，实质回声均匀，未见结石及积水（提示轻度脂肪肝，肾脏暂未出现明显痛风石沉积及结构异常）。

疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者左足关节疼痛程度，患者评分8分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛导致患者日常活动（如行走、穿衣、洗漱）无法独立完成。

营养评估

采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，患者评分22分（满分30分，24-30分为营养正常，17-23.5分为潜在营养不良），存在潜在营养不良风险。通过饮食调查发现，患者日常饮食中高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、浓肉汤）摄入较多，主食以精米白面为主，蔬菜、水果摄入不足，饮水量每日约800ml（远低于推荐的2000ml以上）。

心理与社会评估

患者因关节剧烈疼痛、活动受限，且得知自己可能患有糖尿病，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心。患者配偶对其关心程度较高，但缺乏痛风及糖尿病相关疾病知识，无法给予有效的饮食及生活方式指导。患者子女均在外地工作，无法长期陪伴照顾。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与痛风急性发作导致左足第一跖趾关节炎症反应有关。依据：患者左足第一跖趾关节红肿、疼痛，NRS评分8分，活动受限。

（二）血糖过高

与胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗、