头臂型大动脉炎个案护理 (2).docxVIP

头臂型大动脉炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，汉族，已婚，育有1子，职业为公司行政人员。于2025年3月10日因“反复头晕、左上肢无力3个月，加重伴视物模糊1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性钝痛，伴左上肢无力，提物时明显，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，未予重视。1周前上述症状加重，头晕发作频率增加，每日发作3-4次，每次持续约30分钟，同时出现视物模糊，偶有黑矇，左上肢无力明显加重，无法正常持笔写字，遂来我院就诊。门诊行颈动脉超声检查提示“左侧颈总动脉、锁骨下动脉管腔狭窄”，为进一步诊治收入我科。

入院时，患者神志清楚，精神欠佳，头晕VAS评分6分（0-10分，分值越高疼痛越剧烈），左上肢肌力4级（5级肌力分级法，5级为正常），右上肢肌力5级。测血压：右上肢130/80mmHg，左上肢85/50mmHg，双侧上肢血压差45mmHg。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，右上肢血压130/80mmHg，左上肢血压85/50mmHg，身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2。发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：左上肢皮肤温度较右上肢低，左桡动脉搏动减弱（搏动强度分级：右桡动脉3级，左桡动脉1级；3级为正常搏动，2级为搏动减弱，1级为搏动微弱，0级为搏动消失），右桡动脉搏动正常。左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。四肢感觉正常，共济运动正常。

（四）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例32%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：红细胞沉降率（ESR）45mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L），提示存在炎症活动。

生化检查：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），肌酐（Cr）65μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考值2.86-8.2mmol/L），血糖（GLU）5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）均在正常范围。

自身抗体：抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，类风湿因子（RF）阴性，排除自身免疫性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白