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医疗登记、统计管理制度

为规范医疗机构医疗信息登记与统计工作，保障数据真实性、完整性和及时性，充分发挥医疗数据在质量控制、运营管理、政策制定中的支撑作用，结合《中华人民共和国统计法》《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规及行业规范，制定本制度。本制度适用于医疗机构内所有涉及医疗信息登记、统计的部门及人员，包括临床科室、医技科室、门诊服务中心、住院处、病案管理科、统计信息科等业务部门，以及参与医疗数据采集、录入、审核、分析的医务人员、行政管理人员和技术人员。

一、管理职责划分

医疗机构主要负责人对医疗登记与统计工作负总责，需将其纳入医院质量管理体系，定期听取工作汇报，协调解决数据采集与统计过程中的重大问题。分管医疗、信息的副院长分别负责医疗数据登记的规范性监督和统计信息系统的技术保障，确保业务流程与技术支撑有效衔接。

统计信息科为医疗统计工作的核心管理部门，负责制定医院医疗统计工作规范，统一统计口径与指标定义；组织各科室完成日常数据采集、汇总、分析及上报；维护统计信息系统的稳定性，定期开展数据质量评估；编制医院医疗统计年鉴、季度分析报告等核心文档，为医院管理决策提供数据支持。

各业务科室需设立兼职统计员（可由科室秘书或质控员兼任），具体负责本科室医疗登记信息的初审、数据上报及与统计信息科的对接工作。科室负责人对本科室医疗登记数据的真实性、完整性负直接管理责任，需定期检查登记信息质量，督促医务人员规范操作。

直接参与医疗登记的医务人员（包括医师、护士、医技人员等）是数据登记的第一责任人，需严格按照制度要求准确、及时记录患者基本信息、诊疗过程、检查结果、费用明细等关键数据，确保登记内容与实际诊疗行为一致。

二、医疗登记工作规范

门诊登记需涵盖患者姓名、性别、年龄、身份证号（或医保卡号）、联系方式、就诊时间、主诉、诊断（包括初步诊断与最终诊断）、医师签名、诊疗项目（含药品、检查、治疗）等信息。急诊患者需额外记录就诊方式（如自行就诊、120转运）、到达时间、生命体征（体温、血压、心率、血氧饱和度）、急救措施（如心肺复苏、止血、吸氧）及转诊情况。

住院登记应在患者办理入院手续时完成，内容包括入院时间、入院途径（门诊收入、急诊收入、外院转入）、入院诊断、责任医师、责任护士、床位号等基础信息；患者住院期间需动态更新病情变化记录（如手术时间、麻醉方式、术后诊断）、检查检验结果（含阳性与阴性结果）、治疗方案调整（如药物变更、新增治疗项目）、护理级别变更等信息；出院时需完整记录出院时间、出院诊断（需区分主要诊断与其他诊断）、出院情况（治愈、好转、未愈、死亡）、出院带药、随访计划等内容。

检查检验登记需与检查检验项目同步完成，影像、检验、病理等科室应在出具报告后2小时内将结果准确录入信息系统，内容包括检查项目名称、检查时间、检查方法（如CT平扫/增强）、检查部位、影像描述（或检验数值、病理诊断）、报告医师签名及审核医师签名。危急值结果需在确认后10分钟内通过系统或电话通知临床科室，并在登记系统中标注“危急值”标识，记录通知时间与接收人员。

手术登记需在手术结束后30分钟内完成，内容包括手术日期、手术时间（开始与结束）、手术名称（需符合ICD-9-CM编码规范）、手术级别（一级至四级）、手术医师（主刀、一助、二助）、麻醉方式（全身麻醉、椎管内麻醉等）、麻醉医师、术中用药（重点记录特殊药品如血制品、急救药物）、术中出血量、输血量、手术风险评估结果（如ASA分级）及术后注意事项。

三、医疗统计工作要求

数据采集遵循“谁操作、谁录入，谁录入、谁负责”原则，所有医疗登记信息需通过医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、影像归档与通信系统（PACS）等业务系统自动采集，避免人工二次录入导致的误差。统计信息科需每日对各业务系统数据进行校验，重点核查患者主索引一致性（如同一患者在不同系统中的标识是否统一）、时间逻辑合理性（如检查时间应晚于开单时间，出院时间应晚于入院时间）、数值范围合规性（如年龄应在0-150岁之间，费用金额应为非负数）。

数据整理需按照统一的统计周期（月度、季度、年度）进行，统计指标分为基础运营指标（如门急诊人次、出院人数、手术台次）、质量安全指标（如住院患者死亡率、手术并发症发生率、甲级病历率）、效率效益指标（如平均住院日、床位使用率、药占比）、患者服务指标（如平均候诊时间、患者满意度）四大类。统计信息科需建立指标字典，明确每个指标的定义、计算方法及数据来源，确保不同周期、不同科室间数据的可比性。

数据分析需结合医院运营目标与行业基准，月度分析重点关注关键指标的环比变化（如门急诊量较上月增减情况），季度分析增加与同级别医院的横向对比（如平均住院日与区域均值的差异），年度分析需形成