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针灸治疗同意书

为保障患者在接受针灸治疗过程中的合法权益，明确医患双方的权利与义务，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规，结合针灸诊疗规范，现向患者充分告知以下内容，患者在完全理解并自愿接受的前提下签署本同意书。

一、患者基本信息确认

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系地址：_________（注：根据患者意愿可填写常用联系地址，不强制要求提供电话号码）。经治医师已核对患者身份信息，确认与就诊病历一致。

二、针灸治疗的原理、目的及适用范围告知

针灸疗法是基于中医经络理论，通过刺激人体特定腧穴（穴位），激发经络气血运行，调整脏腑功能，从而达到防治疾病的目的。其核心机制包括调节神经-内分泌-免疫网络、促进局部血液循环、缓解肌肉痉挛、抑制疼痛信号传导等现代医学已证实的生物学效应。

本次为患者制定的针灸治疗方案，是经治医师通过中医四诊（望、闻、问、切）合参，结合现代医学检查结果（如必要），综合评估患者体质、疾病性质（寒、热、虚、实）、病位（经络、脏腑）后制定的个性化方案。治疗目标为_________（需具体描述，如“缓解慢性腰肌劳损引起的腰部疼痛及活动受限”“改善脾胃虚弱导致的腹胀、纳差症状”“调节更年期综合征的潮热、失眠等不适”）。

针灸疗法适用于多种疾病的治疗与调理，包括但不限于：1.痛症（如颈肩腰腿痛、头痛、痛经）；2.神经系统疾病（如面瘫、中风后遗症、失眠）；3.消化系统疾病（如功能性消化不良、肠易激综合征）；4.呼吸系统疾病（如过敏性鼻炎、慢性支气管炎）；5.妇科疾病（如月经不调、围绝经期综合征）；6.亚健康状态调理（如疲劳综合征、免疫力低下）。但需特别说明的是，针灸并非包治百病，对于急性重症（如急性心梗、脑出血）、肿瘤晚期等疾病，需以现代医学急救或专科治疗为主，针灸仅作为辅助手段。

三、针灸治疗前的评估与禁忌症排查

经治医师已详细询问患者病史，包括但不限于：既往疾病史（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍、结核病等）、手术史、过敏史（尤其是金属过敏史）、目前用药情况（如抗凝药物、激素类药物）、女性患者的月经周期及妊娠状态（需确认未怀孕或非哺乳期特殊禁忌情况）。同时，通过视诊检查患者皮肤状况（如治疗部位是否存在破损、溃疡、感染、瘢痕）、触诊评估肌肉紧张度及穴位敏感度，结合必要的实验室检查（如血常规、凝血功能），确认患者无以下针灸禁忌症：

1.绝对禁忌症：

-凝血功能严重异常（如血小板＜50×10?/L、凝血酶原时间延长＞3秒）或正在使用抗凝药物（如华法林、肝素）且未调整至安全范围；

-治疗部位皮肤严重感染、溃疡、瘢痕或肿瘤浸润；

-孕妇腰腹部、骶尾部及合谷、三阴交等具有催产作用的穴位（特殊情况下需产科医师会诊并确认安全）；

-急性传染性疾病（如活动性肺结核、甲型肝炎）急性期；

-精神疾病急性发作期（如躁狂症、精神分裂症未控制），无法配合治疗者。

2.相对禁忌症：

-严重心脑血管疾病（如不稳定型心绞痛、未控制的高血压＞180/110mmHg）；

-糖尿病未控制（空腹血糖＞13.9mmol/L或合并严重周围神经病变）；

-极度虚弱、饥饿、大汗或疲劳状态（需待体力恢复后再行治疗）；

-儿童囟门未闭合者（头顶部穴位慎用）；

-老年人骨质疏松明显者（颈部、胸背部穴位需浅刺）。

若患者隐瞒上述病史或未如实告知当前健康状况（如自行服用抗凝药物未说明），可能导致治疗风险增加，责任由患者自行承担。

四、针灸治疗的潜在风险及应对措施告知

尽管针灸是一种相对安全的疗法，但仍可能出现以下风险或不适，经治医师已采取规范操作降低风险，但无法完全避免：

（一）常见轻微风险（发生率约5%-30%）

1.局部疼痛或酸胀感：进针时可能因刺激神经末梢或肌肉紧张出现短暂疼痛（类似皮试痛感），得气后局部产生酸、麻、胀、重的“针感”，属于正常反应，通常持续数秒至数分钟后缓解。若疼痛剧烈或持续加重，需立即告知医师调整针具或深度。

2.皮下出血或瘀斑：因针刺损伤毛细血管所致，表现为针孔周围皮肤青紫色瘀点或瘀斑，直径多＜2cm，一般1-2周可自行吸收。高风险人群（如老年人、长期服用阿司匹林者）发生率较高，医师会选择细针并延长按压时间（5分钟以上）以减少发生。

3.晕针：多因患者精神紧张、饥饿、疲劳或体质虚弱引起，表现为头晕、心慌、恶心、面色苍白、出冷汗，严重者可晕厥。医师会在治疗前评估患者状态，对高风险人群采取卧位施针，并密切观察。