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护理安全小组质控组工作计划

护理安全是医疗质量的核心组成部分，直接关系患者生命健康与就医体验。为系统性提升护理安全管理水平，切实降低护理风险事件发生率，护理安全小组质控组以“预防为主、过程控制、持续改进”为指导原则，围绕制度落实、风险防控、环节管理、培训考核及持续改进五大核心维度，结合科室实际工作特点与年度质量目标，制定本阶段详细工作计划如下：

一、制度落实与执行督导

以《医疗质量安全核心制度要点》《护理分级制度》《医院护理不良事件报告制度》等规范为基准，重点强化12项护理核心制度的落地执行。每月第一周由质控组组长牵头，组织3名组员（涵盖高、中、低年资护士）开展制度执行专项检查，检查内容细化至：

1.查对制度：重点核查医嘱处理（双人核对率、电子医嘱确认时效性）、用药环节（药品名称、剂量、浓度、用法、时间“五对”执行率）、输血操作（血型交叉配血单与血袋信息一致性、输血反应处理流程）；

2.交接班制度：检查晨晚间交接班记录完整性（生命体征、病情变化、特殊治疗、管道护理等关键信息）、床头交接覆盖率（危重症、手术、新入院患者必查）、交接后问题追踪闭环率；

3.分级护理制度：对照《综合医院分级护理指导原则》，评估护士对患者护理级别判定准确性（重点关注意识状态、自理能力、病情变化等评估指标）、基础护理措施落实情况（如一级护理患者的生活护理、病情观察频次）；

4.值班与交接班制度：核查夜班护士人力配置合理性（危重症患者≥1:2配置）、急救物品交接规范（除颤仪、呼吸气囊、急救药品数量及有效期）、突发事件报告流程（不良事件30分钟内口头报告，2小时内完成系统填报）。

检查方式采用“现场观察+追溯病历+随机提问”相结合，对发现的问题当场记录并反馈至责任护士，24小时内通过护理管理系统推送整改通知，要求3个工作日内提交整改报告。每季度汇总制度执行数据，形成《核心制度执行质量分析报告》，针对执行率低于95%的项目，组织责任科室进行根本原因分析（RCA），制定个性化改进方案并纳入下阶段重点督导范围。

二、高风险环节精准防控

结合近3年科室护理不良事件统计数据（跌倒/坠床占比32%、用药错误占比28%、管道滑脱占比20%、压疮占比15%、其他5%），明确围手术期、危重症护理、特殊用药、管道管理四大高风险环节，实施“风险评估-干预措施-效果评价”闭环管理。

1.围手术期护理安全

术前：要求责任护士在患者入院2小时内完成手术风险评估（包括跌倒、压疮、深静脉血栓风险），使用《手术患者评估表》记录评估结果，重点患者（如老年、肥胖、合并糖尿病者）需联合医生、康复师进行多学科讨论，制定个性化预防方案（如使用抗血栓袜、调整体位）。术前访视覆盖率需达100%，访视内容需包含手术方式、麻醉类型、患者心理状态及家属照护能力评估，访视记录需经组长复核。

术中：巡回护士需严格执行“手术安全核查表”，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点与手术医生、麻醉医生共同核对患者信息、手术部位、器械物品数量，核查无误后三方签字确认。重点监控术中低体温（维持患者体温≥36℃）、皮肤受压（骨隆突处使用减压贴）、输液安全（中心静脉置管固定、液体输注速度）。

术后：PACU护士与病房护士交接时需使用《术后患者交接单》，重点交接生命体征、手术方式、出血情况、引流管状态（数量、位置、引流量）、疼痛评分（采用NRS评分≥4分需报告医生）及特殊用药（如抗凝剂、血管活性药物）。术后24小时内由质控组随访，评估患者意识恢复情况、切口渗液、引流管通畅性及并发症（如肺不张、深静脉血栓）发生情况。

2.危重症患者护理安全

建立《危重症患者护理质量评价标准》，从生命体征监测（每15-30分钟记录一次）、气道管理（气管插管深度标记、气囊压力维持25-30cmH?O）、管路护理（胃管、尿管、中心静脉导管固定牢固，标识清晰）、基础护理（每2小时翻身拍背、口腔护理每日4次）、营养支持（肠内营养输注速度从20ml/h起始，逐步增加至目标量）五个维度进行量化评分（总分100分，低于85分为不合格）。质控组每周随机抽查5-8例危重症患者，现场评估护理措施落实情况，对评分不合格者立即指导整改，并将问题纳入科室周会讨论。

3.特殊用药安全管理

针对高警示药品（如胰岛素、氯化钾、抗凝药物、化疗药物）建立“五双”管理制度（双人核对、双人签字、双锁保管、双账记录、双人交接）。护士执行特殊用药时需遵循“三查八对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期），使用PDA扫码核对（扫码率需达100%），输注过程中密切观察不良反应（如化疗药物外渗需立即停止输注，局部封闭处理）。质控组每月抽取100份特殊用药医嘱，核查医嘱录入准确性（药品剂量