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术后谵妄应急预案

术后谵妄是手术患者术后常见的急性认知功能障碍，以意识水平波动、注意力不集中、认知功能紊乱为核心特征，好发于术后24-72小时，高龄、合并基础疾病（如痴呆、脑血管病）、大手术（尤其是心脏、神经外科手术）、全身麻醉、术后疼痛控制不佳或多重用药患者为高危人群。本预案覆盖三级综合医院外科、麻醉科、重症医学科（ICU）、急诊科及相关护理单元，针对术后患者从麻醉恢复室（PACU）转出至术后72小时内的全流程管理，重点规范识别、评估、干预、多学科协作及预防措施，旨在降低术后谵妄发生率，缩短持续时间，减少并发症（如跌倒、非计划拔管、延长住院时间）。

一、快速识别与评估流程

1.高危人群预警：患者入PACU时，麻醉医师需向PACU护士交接以下信息并记录于《术后高危因素评估表》：年龄≥65岁（每增加5岁风险上升10%）、术前MMSE（简易精神状态检查量表）≤24分或存在未控制的痴呆/抑郁、手术时间≥3小时、术中低血压（MAP＜65mmHg持续＞15分钟）、术中出血量＞1000ml、术后使用阿片类药物（如芬太尼等效剂量＞100μg/h）、术后留置导尿管或鼻胃管等侵入性管路、术前1个月内使用过抗胆碱能药物（如苯海拉明、奥昔布宁）或镇静催眠药（如地西泮、唑吡坦）。PACU护士需在患者清醒后30分钟内完成首次评估，术后转回普通病房或ICU时，需将高危因素清单同步交接至接收科室。

2.临床表现监测：责任护士每2小时观察患者以下指标，发现异常立即报告医师：

-意识状态：从嗜睡（刺激后清醒）到激越（躁动、攻击行为）的波动，夜间症状加重（“日落综合征”）；

-注意力：无法完成简单指令（如“从100开始倒数7个数”）或对话中频繁中断；

-认知功能：时间/地点/人物定向障碍（如“现在是上午还是下午？这是哪个房间？我是谁？”）、近期记忆缺损（无法回忆3分钟前告知的物品名称）；

-精神行为：幻觉（如“看到房间里有陌生人”）、错觉（将输液管误认为蛇）、焦虑或淡漠。

3.标准化评估工具使用：

-CAM-ICU（重症患者意识模糊评估法）：适用于机械通气或意识水平下降患者，评估内容包括：①急性起病或病情波动；②注意力障碍（数字倒背测试错误≥2次）；③思维紊乱（回答“皮球是方的吗？”“石头能浮在水上吗？”错误）；④意识水平改变（格拉斯哥昏迷评分＜15分）。四项中①+②+（③或④）为阳性。

-3D-CAM（非ICU患者意识模糊评估法）：适用于普通病房清醒患者，增加对睡眠-觉醒周期紊乱（如夜间觉醒≥3次）和执行功能障碍（如无法完成“先摸鼻子再摸耳朵”）的评估，阳性标准与CAM-ICU一致。

-评估频率：高危患者术后6小时、12小时、24小时、48小时、72小时各评估1次；非高危患者术后24小时、48小时各评估1次。

4.鉴别诊断：发现CAM-ICU或3D-CAM阳性后，需4小时内完成以下检查排除其他病因：

-实验室检查：血常规（感染或贫血）、电解质（低钠/高钙）、肝肾功能（氨中毒/尿毒症）、血糖（低血糖/高渗状态）、血气分析（低氧血症/高碳酸血症）、血药浓度（地高辛、抗癫痫药）、甲状腺功能（甲亢/甲减）；

-影像学检查：头颅CT（排除脑出血、脑梗死）；

-微生物学检查：尿常规（尿路感染）、胸片（肺炎）。

二、分级干预措施

根据谵妄严重程度（轻度：仅定向障碍；中度：出现幻觉但无攻击行为；重度：躁动需约束或有自伤风险）制定干预方案，所有措施需在评估阳性后30分钟内启动。

（一）紧急处理（适用于所有谵妄患者）

1.生命体征支持：立即监测血压、心率、血氧饱和度（目标SpO?≥95%），血气分析提示低氧者予鼻导管或面罩吸氧（氧流量2-5L/min），二氧化碳分压＞50mmHg者考虑无创通气；血糖＜3.9mmol/L时静脉推注50%葡萄糖20ml，＞16.7mmol/L时予胰岛素皮下注射（0.1U/kg）；电解质紊乱者根据结果补充（如血钠＜120mmol/L时予3%氯化钠150ml静脉滴注，2小时内完成）。

2.环境调整：将患者安置于单人病房或靠近护士站的床位，减少噪音（控制在40分贝以下，监护仪报警音量调至最低），白天保持自然光线（避免窗帘完全遮挡），夜间使用暖光小夜灯（亮度≤30勒克斯），移除不必要的管路（如无尿潴留者术后24小时拔除导尿管），时钟和日历放置于患者视线范围内（每2小时告知“现在是×月×日上午10点”）。

3.安全防护：躁动患者使用约束带（需经主管医师评估并签署知情同意书），约束部位选择上肢（优先前臂），松紧度以能插入2指为宜，每2小时松解5分钟并检查皮肤血液循环（记录于《约束护理记