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护理行政查房内容和处理措施意见

2024年3月15日上午8:30，护理部主任带领护理质量控制科科长、内科系统科护士长及3名护理质控员，对呼吸与危重症医学科（以下简称呼吸科）开展行政查房。本次查房以“聚焦患者安全，提升基础护理质量”为主题，通过现场查看、查阅资料、患者及家属访谈、医护沟通等方式，全面评估科室护理管理现状，重点检查晨间护理落实、危重症患者护理、护理文书规范、急救物品管理及患者满意度等核心环节。

一、查房具体内容及发现问题

（一）晨间护理落实情况

查房组于8:40进入病房，实地查看20间病房（含4间抢救室）的床单元管理、患者个人卫生及陪住人员管理情况。发现以下问题：

1.3床（患者张某，72岁，慢性阻塞性肺疾病急性加重期）床单可见食物残渣，床头柜摆放水杯、药品、零食混杂，未按“左用右弃”原则分类；

2.12床（患者李某，65岁，呼吸衰竭气管插管术后）面部可见分泌物，鼻饲管固定胶布卷边，颈部皮肤潮湿未及时清洁；

3.5间病房存在陪住人员睡躺病床现象（其中8床陪住人员占用患者座椅折叠床，影响护士操作通道）；

4.责任护士王某（工作3年）在为9床患者整理床单元时，仅更换了污染被单，未协助患者翻身拍背，未主动询问患者晨间需求。

（二）危重症患者护理质量

重点检查抢救室4名患者（2名气管插管、1名无创机械通气、1名肺性脑病）的护理措施落实情况：

1.17床（患者陈某，58岁，气管插管接呼吸机辅助呼吸）：经口气管插管深度标记为22cm，但实际测量距门齿24cm（标记未及时更新）；气囊压力监测记录显示昨日18:00为25cmH?O，今日8:00未记录；口腔护理执行单显示“已完成”，但查看患者口腔可见左侧颊黏膜有白色分泌物附着。

2.19床（患者吴某，70岁，肺性脑病）：使用床栏未完全固定（一侧床栏仅扣1个锁扣），双下肢约束带松紧度不当（可容2指，标准为1指），足部未垫软枕，足背可见压痕；皮肤护理记录显示“每2小时翻身”，但查看皮肤后发现骶尾部皮肤发红（压疮风险评估Braden评分为12分，属中风险），责任护士未及时调整翻身间隔（应缩短至1.5小时）。

3.抢救室环境管理：治疗车上层放置吸痰包、无菌手套（未标注开启时间），下层混放污染纱布、空针；输液泵导线缠绕未固定，存在绊倒风险；急救车旁地面有积水（来自湿化瓶倾倒后未及时清理）。

（三）护理文书书写规范

随机抽查20份护理记录单（含5份危重症护理记录）及8份压疮/跌倒风险评估表：

1.危重症护理记录问题：17床10:00记录“患者烦躁，予约束带固定”，但未描述约束后患者反应及观察指标（如末梢循环、心率变化）；19床14:00记录“鼻饲200ml”，未标注鼻饲液温度（标准38-40℃）及鼻饲前回抽胃液量（需记录是否存在胃潴留）。

2.一般护理记录问题：7床（普通肺炎患者）3月14日16:00记录“患者诉咳嗽加重”，但未记录咳嗽性质（干咳/咳痰）、痰液颜色及量；13床3月15日8:00生命体征记录中“血氧饱和度”栏空白（患者持续低流量吸氧）。

3.风险评估表问题：2份跌倒风险评估表（6床、11床）未动态更新（患者昨日已停用利尿剂，风险等级应从“中风险”调整为“低风险”）；1份压疮评估表（19床）Braden评分计算错误（感觉3分+潮湿2分+活动力2分+移动力2分+营养3分+摩擦力1分=13分，但记录为12分）。

（四）急救物品及药品管理

检查呼吸科治疗室、抢救室急救车及备用药品柜：

1.抢救车管理：急救车封条日期为3月1日（按规范应每周清点1次，今日3月15日未重新封条）；车内肾上腺素注射液（1mg:1ml）2支过期（有效期至2024年2月28日）；简易呼吸器面罩有明显污渍（未按“一用一消毒”原则处理）；除颤仪电极片未充电（开机提示电量20%，标准应≥80%）。

2.备用药品柜：吸入用布地奈德混悬液（1mg:2ml）5支存放于常温柜（需2-8℃冷藏）；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠未按“近期先用”原则摆放（最上层为2024年6月到期药品，下层为2024年4月到期药品）。

3.设备管理：床旁心电图机导联线老化（部分绝缘层破损）；微量泵校准记录显示最近一次校准时间为2023年12月10日（按规范应每季度校准1次）。

（五）患者及家属满意度调查

随机访谈10名患者及5名家属，收集反馈如下：

-正向反馈：8名患者表示护士操作“动作轻柔”，5名家属认可“夜间巡视及时”；

-主要问题：3名患者反映“健康宣教听不懂”（如12床家属：“护士说的‘呼吸功能锻炼’具体怎么做，没演示清楚”）；2名家属提出“呼叫铃响应慢”（7床家属：“今早按铃后等了5分钟才有人来”）；1名患者