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伤口护理临床实践指南pdg

伤口护理是临床护理工作的重要组成部分，科学规范的护理措施可促进伤口愈合、降低感染风险、减少并发症发生。其核心在于基于伤口评估结果，结合患者整体状况，制定个性化护理方案，并通过动态观察调整干预措施。以下从评估、清洁、清创、敷料选择、感染控制、疼痛管理、特殊伤口处理及患者教育等方面系统阐述临床实践要点。

一、伤口评估

伤口评估是制定护理计划的基础，需涵盖局部与全身两方面信息。局部评估应在光线充足环境下进行，遵循“视、触、叩、量”原则。首先观察伤口类型（急性/慢性）、位置（如压疮好发于骨突处，静脉性溃疡多位于小腿下段），记录长度（最长径）、宽度（与长度垂直的最长径）、深度（用无菌棉签轻探最深处，与皮肤表面垂直测量）。若存在潜行或窦道，需记录方向（如“12点方向”）及深度；若有腐肉或坏死组织，描述其颜色（黄色/黑色）、范围（占伤口面积百分比）及质地（软/硬）。观察肉芽组织状态：健康肉芽呈鲜红色、颗粒状、触之易出血；不健康肉芽可能苍白、水肿或呈暗红色。上皮化情况需注意边缘是否有新生粉红色上皮向中心迁移。渗出液评估包括量（少量：纱布轻微渗透；中量：纱布半渗透；大量：纱布完全渗透且需频繁更换）、颜色（清亮/血性/脓性）、性质（浆液性/脓性/血性）及气味（无/轻度/恶臭）。周围皮肤评估重点关注是否红肿、发热、脱屑、浸渍（因渗出液长期接触导致的皮肤发白、松软）或硬化（纤维化表现）。

全身评估需结合患者基础疾病（如糖尿病、血管性疾病）、营养状况（血清白蛋白＜30g/L提示营养不良）、免疫功能（长期使用激素或免疫抑制剂患者感染风险高）、用药史（如抗凝药物可能增加出血风险）及疼痛程度（采用视觉模拟评分法VAS，0-10分量化）。需特别注意老年患者、肥胖者或合并糖尿病患者的愈合能力差异，此类人群常存在微循环障碍，需加强评估频率（如慢性伤口每3-5天评估1次，急性伤口根据渗出情况调整）。

二、伤口清洁

清洁目的是去除伤口表面的污染物、坏死组织碎片及渗出液，减少细菌负荷，为愈合创造有利环境。操作前需严格手卫生，戴无菌手套（接触感染伤口需戴双层手套）。清洁溶液首选0.9%生理盐水，其渗透压与人体一致，无刺激性，适用于所有类型伤口。若伤口污染严重（如泥沙、碎屑），可先用无菌水冲洗（温度37℃左右，避免过冷刺激），再用生理盐水冲洗。禁止使用酒精、碘酒等刺激性溶液，因其会破坏新生组织细胞；过氧化氢（双氧水）仅用于厌氧菌感染伤口（如气性坏疽）的紧急处理，且需彻底冲洗，避免气泡残留。

清洁时采用“由内向外”环形冲洗法：从伤口中心向周围1-2cm区域缓慢冲洗，避免冲洗液流入健康组织。若使用棉球或纱布擦拭，需单方向擦拭（从清洁区到污染区），每擦拭一次更换棉球，防止交叉污染。对于窦道或潜行伤口，可用无菌冲洗器连接细导管插入腔隙内，低压冲洗（压力过高可能导致感染扩散），冲洗后用无菌纱布轻压吸干，避免摩擦伤口。

三、清创方法选择

清创是去除坏死组织、促进肉芽生长的关键步骤，需根据伤口类型、患者耐受度及医疗条件选择合适方法。

1.自溶清创：利用伤口自身渗出液中的酶溶解坏死组织，适用于无严重感染、患者无法耐受有创操作的情况（如老年体弱、凝血功能障碍者）。需使用封闭性敷料（如水胶体、半透膜）保持伤口湿润环境，促进自溶。优点是无创、患者痛苦小，缺点是耗时较长（通常需7-14天），感染风险较高时需谨慎。

2.机械清创：包括湿-干敷料法、冲洗法及手术清创。湿-干敷料法是将无菌纱布浸湿后覆盖伤口，待干燥后揭除，通过机械力去除坏死组织。但该方法可能损伤健康肉芽，现仅用于少量松散坏死组织的处理。手术清创由医生操作，适用于大量坏死组织、感染扩散或需快速控制感染的伤口（如糖尿病足坏疽），需严格无菌操作，术后需评估出血风险。

3.酶清创：使用外源性蛋白水解酶（如胶原酶）软化并分解坏死组织，适用于慢性伤口（如压疮、静脉性溃疡）中与健康组织界限不清的坏死组织。需严格按说明书使用，避免接触健康皮肤，用药后覆盖保湿敷料以维持酶活性。

四、敷料选择与应用

敷料选择需综合考虑渗出量、伤口深度、感染风险及愈合阶段。理想敷料应具备吸收渗出、维持湿润环境、隔绝外界污染、促进组织再生等功能。

1.低渗出或闭合期伤口（渗出量＜5ml/24h）：选择半透膜敷料（如透明贴），其透气透湿，可观察伤口变化，适用于表浅擦伤、缝合伤口或上皮化阶段的伤口。使用时需确保皮肤干燥，敷料边缘与皮肤紧密贴合，避免卷边。

2.中量渗出伤口（5-20ml/24h）：首选泡沫敷料（如聚氨酯泡沫），其吸收能力中等（可吸收自身重量20-30倍的液体），表面有防水膜防止渗液外漏，适用于肉芽生长期的伤口。若合并轻度感染，可选择含银离子的泡沫敷料（银离子释放持续7天，抑制多种细菌）。

3.大量渗出伤口（＞20ml