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产道异常剖宫产术前准备查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李XX，女性，28岁，已婚，孕39周，G2P0，末次月经2024年12月10日，预产期2025年9月17日。因“孕39周，产检发现产道异常，拟行剖宫产术”于2025年9月15日09:00入院。患者既往于2022年因“子宫肌瘤（直径约5cm）”行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后恢复良好，无并发症；否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认传染病史。

（二）入院病情描述

入院时患者神志清楚，精神尚可，自述无腹痛、阴道流血流液，无头晕、心慌、胸闷等不适。生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。产科检查：宫高34cm，腹围98cm，胎位为头位，胎头未入盆，胎心音140次/分，规律，宫缩无。肛查：宫颈管未消失，宫口未开，先露S-3，骨盆内测量提示坐骨棘间径10cm（正常参考值10cm左右，处于下限），坐骨切迹宽度约2横指（正常≥3横指，提示相对狭窄），骶骨岬突出明显，骨盆出口横径8.0cm（正常8-9cm，处于下限），综合评估为骨产道相对狭窄。同时，结合患者既往子宫肌瘤剔除术史，超声提示子宫下段瘢痕厚度约2.1mm（正常≥3mm，提示瘢痕薄弱），存在子宫破裂风险，经产科主任会诊后，决定于2025年9月16日08:30在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。

（三）产道异常专项评估

骨产道评估：骨盆外测量结果为髂棘间径23cm（正常23-26cm），髂嵴间径25cm（正常25-28cm），骶耻外径17cm（正常18-20cm，低于正常范围），坐骨结节间径8.0cm（正常8-9cm）。骨盆内测量显示骶骨弧度稍直，坐骨棘较突出，坐骨切迹宽度狭窄，出口后矢状径7cm（与出口横径之和为15cm，略低于15.5cm的理想值），综合判断为扁平型骨盆合并漏斗型骨盆倾向，骨产道相对狭窄，无法满足经阴道分娩条件。

软产道评估：阴道黏膜无充血、水肿，阴道壁弹性良好，无瘢痕或肿物；宫颈质地中等，无水肿、糜烂，宫颈管长约2cm，无异常分泌物；子宫下段瘢痕处无压痛，超声提示瘢痕连续性完整，但厚度较薄（2.1mm），软产道无明显梗阻，但子宫下段瘢痕薄弱增加了经阴道分娩时子宫破裂的风险，进一步支持剖宫产指征。

（四）辅助检查结果

超声检查（2025年9月15日）：胎儿双顶径9.3cm，头围33.5cm，腹围33.0cm，股骨长7.5cm，估算胎儿体重约3200g；羊水最大深度4.5cm，羊水指数12cm，羊水清澈，无浑浊；胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ+级，无前置或早剥征象；子宫下段瘢痕厚度2.1mm，瘢痕处肌层回声欠均匀，无明显液性暗区。

实验室检查（2025年9月15日）：血常规：白细胞计数10.5×10?/L（正常4-10×10?/L，轻度升高，考虑妊娠生理性变化），中性粒细胞比例75%（正常50%-70%），红细胞计数3.8×1012/L（正常3.5-5.0×1012/L），血红蛋白115g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5s（正常11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（正常31-43s），凝血酶时间16s（正常12-16s），纤维蛋白原3.5g/L（正常2-4g/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常8-40U/L），尿素氮4.5mmol/L（正常2.86-8.2mmol/L），肌酐65μmol/L（正常44-97μmol/L）；电解质：钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），氯100mmol/L（正常96-108mmol/L）；胎心监护（NST）：反应型，基线胎心140次/分，变异幅度10-15次/分，无晚期减速、变异减速，偶有早期减速（与胎动相关），提示胎儿宫内储备能力良好。

二、护理问题与诊断

（一）有子宫破裂的风险

相关因素：患者既往有腹腔镜下子宫肌瘤剔除术史，超声提示子宫下段瘢痕厚度2.1mm（低于安全阈值3mm），且存在骨产道相对狭窄，若尝试经阴道分娩可能因宫缩压力增加导致瘢痕破裂；术前若出现宫缩增强，也可能诱发瘢痕处肌层撕裂。

诊断依据：患者有子宫手术史，子宫下段瘢痕薄弱，产科检查提示骨产道相对狭窄，剖宫产术前存在潜在子宫破裂风险，