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2025年关于开展疾病诊断和医疗服务价格的自查报告

为全面落实国家医疗保障局《关于做好2024年医疗服务价格管理工作的通知》（医保发〔2024〕12号）及省、市医保部门关于开展医疗服务价格和疾病诊断行为专项自查的工作要求，我院于2024年10月至12月，组织医保、财务、医务、质控、信息等多部门联合开展专项自查，重点围绕2024年1月至9月期间医疗服务价格执行、疾病诊断编码规范、收费与诊疗行为匹配性等核心环节，通过数据筛查、病历抽查、现场核验、系统追溯等方式，完成全流程、全科室覆盖的自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）组织架构与责任分工。成立由分管副院长任组长，医保办主任、财务科长、医务科长为副组长，各临床科室主任、物价员、信息系统管理员为成员的专项自查工作组，明确科室自查-部门交叉核查-院级综合评审三级责任体系。制定《2024年医疗服务价格与疾病诊断自查方案》，细化23项检查指标，涵盖价格政策执行（6项）、诊断编码规范（5项）、收费项目匹配（4项）、价格公示与投诉处理（3项）、内部管理制度（5项），每项指标明确责任部门、核查方法及完成时限。

（二）数据支撑与工具应用。依托医院信息管理系统（HIS）、医保智能审核系统（DRG/DIP）及物价管理子系统，提取2024年1-9月全院医疗服务收入数据（总金额2.87亿元），按科室、项目类型（治疗、检查、检验、耗材）、医保类型（职工医保、居民医保、自费）分类统计；同步调取电子病历系统中3000份住院病历（覆盖内、外、妇、儿等12个主要科室）、5000份门诊处方及费用清单，作为核查基础数据。引入智能比对工具，对收费项目编码与国家《医疗服务价格项目规范（2023年版）》匹配度、诊断编码（ICD-10/ICD-11）与收费项目的逻辑关联性进行自动化筛查，人工复核异常数据。

（三）现场核查与问题溯源。工作组深入临床科室、门诊收费处、药房、检查检验科室开展现场核查：一是核对物价公示栏、电子屏、医院官网及微信公众号的价格信息，确认项目名称、编码、价格、计价单位与最新目录一致；二是抽查护士站执行单、检查申请单与收费系统的匹配性，重点关注治疗类项目（如静脉注射、换药）的频次与实际操作记录是否相符；三是访谈临床医生、护士及患者，了解收费透明度与满意度，收集一线反馈。对筛查出的异常数据（如某项目月均收费次数同比增长30%），通过追踪医生工作站操作日志、询问责任医师，分析是否存在分解收费、重复收费或过度诊疗。

二、核心领域自查结果

（一）医疗服务价格执行情况

1.项目编码与收费标准合规性。全院现行医疗服务项目共3276项，经比对国家及省级医疗服务价格目录（2023年版），3258项编码、名称、内涵、价格完全一致；18项为省级新增项目（如儿童肺功能激发试验），已按规定完成价格备案并公示；无自立项目、分解项目或套用高编码收费情况。但发现2项问题：①康复医学科运动疗法项目（编码340200001），在实际收费中未按规定区分30分钟/次与60分钟/次的计价单位，部分病历按次收费但实际治疗时长不足30分钟，涉及病例47例，多收金额0.82万元；②急诊科急诊监护项目（编码120400003），存在与特级护理（120400001）重复收费情况，涉及病例19例，重复收费0.31万元。

2.耗材与诊疗项目联动收费。严格执行医疗服务项目+医用耗材分开计价政策，高值耗材（如心脏支架、关节假体）均通过省药械集中采购平台采购，收费标准与采购价直接挂钩（加价率≤5%）。经核查，2024年1-9月高值耗材收费金额1.23亿元，均匹配对应的手术项目编码（如冠状动脉支架置入术对应冠状动脉内支架）；但发现普通耗材（如一次性注射器、无菌敷贴）存在3类问题：①普外科部分病例将手术中一次性使用吸引管（已包含在清洁-污染手术项目内涵中）单独收费，涉及病例22例，多收0.15万元；②呼吸内科在纤维支气管镜检查（编码210800001）中同时收取一次性支气管镜活检钳（已包含在项目成本中），涉及病例13例，多收0.09万元；③部分科室未按实际使用数量计费，如骨科无菌手套应按双计价，但系统默认按副收费，导致单例多收2元，涉及病例112例，多收0.02万元。

3.特殊政策落实情况。严格执行医保支付政策，对医保限制类项目（如PET-CT检查需符合恶性肿瘤复查指征）、单病种限价（如阑尾炎切除术限价8000元）、中医特色项目（如针灸、推拿）的医保支付标准均按规定执行。经抽查100份医保结算单，98份符合医保目录限定条件；2份存在问题：①肿瘤科1例肺癌患者在无复发证据的情况下进行PET-CT检查（费用1.2万元），医保不予支付，已由患者自费；②产科1例自然分娩病例（限价3500元），因额外收取导乐分娩（非医保项目）未提前告知患者，引