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白血病化疗骨髓抑制个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，无业，医保参保人员。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。患者于202X年X月因“面色苍白、乏力1月余”就诊于当地医院，骨髓穿刺检查示急性髓系白血病（AML-M2型），骨髓原始细胞占比35%，确诊后转入我院血液科治疗。

（二）主诉与现病史

患者本次因“DA方案化疗后乏力、发热3天”入院，入院时间为202X年X月X日。患者3个月前确诊AML-M2型后，于我院行第1周期DA方案化疗（柔红霉素45mg/m2d1-3，阿糖胞苷100mg/m2d1-7），化疗过程顺利，无严重不良反应，化疗结束后出院休养。3天前患者无明显诱因出现乏力加重，活动后胸闷、气促，伴发热，最高体温38.8℃，无咳嗽、咳痰，无咽痛、腹泻，无皮肤瘀斑、牙龈出血，自行口服“布洛芬”后体温可暂时下降，但乏力症状无缓解，为进一步治疗再次入院。

（三）护理评估

1.生理评估

入院时生命体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见1处0.5cm×0.5cm皮肤破损，无渗液；浅表淋巴结未触及肿大；结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽部轻度充血，扁桃体无肿大；胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.实验室检查

入院当日血常规：白细胞计数（WBC）1.2×10?/L，中性粒细胞计数（NEUT）0.3×10?/L，淋巴细胞计数（LYMPH）0.7×10?/L，血红蛋白（Hb）60g/L，血小板计数（PLT）20×10?/L，红细胞压积（HCT）18.2%，平均红细胞体积（MCV）82fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）26pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）317g/L；血生化：白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L，均正常；降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常0.5ng/mL），C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常10mg/L）；血培养（入院时采集）结果待回报；骨髓穿刺复查（入院后第2天）：骨髓增生明显活跃，原始细胞占比8%，粒系增生受抑，中晚幼粒细胞占比12%，红系增生受抑，巨核细胞少见，血小板罕见，提示化疗后骨髓抑制期，造血功能尚未恢复。

3.心理社会评估

患者意识清楚，能正常沟通，但情绪低落，对病情存在明显焦虑，主动询问“骨髓抑制会不会一直不好”“会不会发展成败血症”，担心治疗效果及后续化疗计划，夜间偶有失眠。通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，得分为22分，属于重度焦虑。患者丈夫每日陪伴，对患者照顾细致，但对骨髓抑制护理知识了解较少，存在担忧情绪；儿子因工作原因每周探视1次，家庭经济状况一般，主要依赖医保报销医疗费用，无明显经济压力。

二、护理问题与诊断

（一）感染风险：与中性粒细胞减少（NEUT0.3×10?/L）、皮肤破损、机体抵抗力下降有关

诊断依据：患者化疗后出现发热（体温38.5℃），PCT、CRP升高，中性粒细胞计数低于0.5×10?/L（粒细胞缺乏），双下肢存在皮肤破损，咽部轻度充血，符合感染风险的护理诊断标准。

（二）出血风险：与血小板减少（PLT20×10?/L）、骨髓造血功能受抑有关

诊断依据：血小板计数低于20×10?/L（严重减少），患者虽暂未出现活动性出血，但存在皮肤瘀斑发生风险，且化疗后骨髓巨核细胞少见，血小板生成不足，符合出血风险的护理诊断标准。

（三）活动无耐力：与贫血（Hb60g/L）、机体能量供应不足、乏力有关

诊断依据：患者主诉乏力加重，活动后胸闷、气促，血红蛋白低于60g/L（重度贫血），精神萎靡，日常活动（如翻身、坐起）需协助，乏力评分（NRS）6分，符合活动无耐力的护理诊断标准。

（四）焦虑：与病情严重（骨髓抑制、发热）、对治疗效果不确定、担心疾病预后有