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多发性硬化合并肺癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，58岁，已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭支持系统良好。患者职业为退休教师，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。既往吸烟史30年，每日20支，5年前因诊断多发性硬化自行戒烟。家族史：父亲患有高血压，母亲已故（死因不详），无肿瘤及神经系统疾病家族史。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现右侧肢体麻木、无力，伴视物模糊，就诊于当地医院，行头颅MRI检查提示“双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发T2WI及FLAIR高信号影”，腰椎穿刺脑脊液检查示寡克隆带阳性，诊断为“多发性硬化（复发缓解型）”，予甲泼尼龙1g静脉滴注冲击治疗3天，后改为口服泼尼松逐渐减量，同时长期口服硫唑嘌呤50mgbid维持治疗，近2年病情稳定，肢体肌力恢复至接近正常，日常生活可自理。

2个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛，未予重视。1周前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液转为黄脓色，量增至20-30ml/日，伴活动后气促，休息后可缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为进一步诊治就诊于我院，门诊行胸部CT提示“右肺上叶占位性病变，伴右肺门淋巴结肿大、右肺上叶阻塞性肺炎、少量胸腔积液”，以“肺部占位性质待查、多发性硬化（稳定期）”收入呼吸内科。

入院时患者主诉“咳嗽、咳痰加重，活动后气促”，无肢体麻木无力加重，无头痛、头晕，无恶心呕吐，食欲较前下降，近2个月体重下降3kg，睡眠差，每晚仅能入睡3-4小时，自述“担心病情严重，拖累家人”。

（三）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态），身高158cm，体重50kg，体重指数（BMI）19.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，视力粗测正常。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力3+级，双侧肌张力正常，双侧膝反射、跟腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

胸廓对称，无畸形，右侧呼吸动度较左侧减弱，右侧肺叩诊呈浊音，左侧肺叩诊呈清音，右侧肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音，左侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，未见皮肤破损及压疮。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；生化全套：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/mL（参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL（参考值0-16.3ng/mL）。

影像学检查：胸部增强CT：右肺上叶见一大小约3.5cm×4.2cm的不规则软组织密度影，边界不清，可见分叶及毛刺征，增强扫描呈不均匀强化，右肺门淋巴结肿大（最大径约1.8cm），右肺上叶支气管受压变窄，伴右肺上叶阻塞性肺炎，右侧胸腔见少量弧形液性低密度影；头颅MRI：双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发T2WI及FLAIR高信号影，较5年前旧片对比无明显新增病灶，未见明显占位性病变。

病理及其他检查：超声引导下肺穿刺活检：病理结果提示为鳞状细胞癌；肺功能检查：第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV?/FVC）65%，第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV?%pred）60%，提示中度阻塞性通气功能障碍；腰椎穿刺脑脊液检查：压力120mmH?O，脑脊液常规、生化未见异常，寡克隆带阴性（与既往稳定期结果一致）。

（五）疾病诊断与分期

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.右肺鳞状细胞癌（cT2bN1M0，ⅡB期）；2.多发性硬化（复发缓解型，稳定期）；3.右肺上叶阻塞性肺