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升结肠神经内分泌癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，50岁，汉族，已婚，农民，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“反复右下腹隐痛3个月，加重伴排便习惯改变1周”于202X年X月X日入院。患者入院时意识清楚，精神尚可，主动配合诊疗，沟通能力良好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右下腹隐痛，呈持续性，程度较轻（疼痛数字评分法NRS2-3分），无恶心呕吐、腹胀、腹泻等不适，未予重视。1周前上述腹痛加重，NRS评分升至6分，伴排便习惯改变，由既往每日1次成形便变为每日2-3次稀便，偶见少量黏液，无便血、黑便，无发热、乏力、体重下降等。自行口服“肠炎宁片”3天，症状无缓解，遂至当地医院就诊，腹部超声提示“升结肠区占位性病变”，为进一步诊治转入我院。

入院时患者主诉：右下腹持续隐痛，进食后疼痛稍加重，NRS评分6分；近1周进食量较前减少约1/3，夜间因疼痛影响睡眠，每日睡眠时间约5小时；排便每日2-3次稀便，无黏液及血便。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片20mgq12h”，血压控制在120-135/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无职业暴露史；饮食偏清淡，无高油高盐饮食习惯；规律运动，每周散步3-4次，每次30分钟。

家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲身体健康，无兄弟姐妹，子女均体健，否认其他家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，患者接近轻度营养不良）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜无苍白；浅表淋巴结未触及肿大。

腹部检查：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹可触及一约4.0cm×5.0cm质硬肿块，边界欠清，活动度差，压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，音调正常，未闻及血管杂音。

其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

生化指标：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L，轻度降低），总胆红素15μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。

肿瘤标志物：血清嗜铬粒蛋白A（CgA）185ng/mL（正常0-100ng/mL，升高），癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（正常0-5ng/mL，轻度升高），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/mL（正常0-37U/mL，正常范围）。

大便常规+潜血：稀便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血试验（±）。

影像学检查：

腹部增强CT：升结肠肝曲见一大小约3.5cm×4.2cm软组织肿块，边界欠清，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯肠壁全层，邻近肠系膜脂肪间隙模糊，未见明显肝、肺转移灶；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结；子宫、附件未见异常。

结肠镜检查：进镜至升结肠肝曲，见一隆起型肿物，表面黏膜充血、糜烂，质地脆，触之易出血，肿物占据肠腔1/2周径；取肿物组织4块送病理检查；余结肠黏膜光滑，无充血、水肿及溃疡。

胸部X线片：双肺野清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见转移灶。

病理检查：

升结肠肿物穿刺活检病理示：神经内分泌肿瘤，免疫组化结果：CgA（+）、突触素（Syn）（+）、Ki-67指数约15%、细胞角蛋白（CK）（+）、CD56（-），符合升结肠神经内分泌癌（G2型，中分化）