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超声科报告书写规范及审核制度

超声科医学影像报告是临床诊疗过程中的核心记录文件，其准确性、规范性直接影响疾病诊断、治疗方案制定及患者预后评估。为确保报告质量，规范诊疗行为，保障医疗安全，结合《医疗机构病历管理规定》《医学影像检查技术操作规范》及科室实际工作需求，制定以下报告书写规范及审核制度。

一、超声科报告书写规范

（一）基本要求

1.及时性：门急诊患者超声检查报告原则上应在检查完成后30分钟内出具；住院患者检查报告应在2小时内完成；急危重症患者需执行“即查即报”，检查结束后10分钟内出具初步报告，30分钟内完成正式报告；特殊检查（如超声造影、介入超声）因需结合图像后处理及多医师会诊，报告出具时间可延长至检查完成后24小时内，但需向临床科室说明原因并记录。

2.完整性：报告内容需涵盖患者基本信息、检查项目、仪器设备参数、图像特征描述、诊断结论及建议等要素，确保信息可追溯。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、门诊/住院号、床号、临床诊断（申请单提供）；检查项目需明确具体部位（如“甲状腺及颈部淋巴结”“胎儿系统超声筛查”）及检查技术（如“二维超声+彩色多普勒血流成像”“弹性成像”）；仪器设备需记录品牌、型号及探头类型（如“飞利浦EPIQ7，L12-5探头”），确保不同设备间图像参数的可比性。

3.准确性：报告描述需基于实时扫查图像，客观记录病灶或器官的形态、大小、回声、血流等特征，避免主观臆断或模糊表述。例如，描述肝脏占位时应记录“右肝后叶可见一大小约3.2cm×2.8cm低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部血流信号Ⅱ级（Adler分级）”，而非“肝脏可能有异常”。诊断结论需与描述内容逻辑一致，若存在不确定性，应明确标注“考虑”“不除外”“建议”等限定词，如“甲状腺左叶实性结节（TI-RADS4a类，建议穿刺活检）”。

（二）内容结构与术语规范

1.一般信息区：位于报告首行，采用固定模板格式，包含患者姓名、性别、年龄、检查号、申请科室、申请医师、临床诊断（由HIS系统自动提取）。需特别核对患者姓名、检查号与申请单一致性，避免因信息错误导致诊疗偏差。

2.检查技术区：明确检查体位（如“仰卧位”“左侧卧位”）、扫查范围（如“甲状腺：双侧叶及峡部，纵切至锁骨上窝”）、使用技术（如“二维超声+频谱多普勒+超声弹性成像”）及仪器参数（如“频率5-12MHz，增益70%，动态范围80dB”）。对于介入性超声（如穿刺活检），需记录穿刺路径（如“经肋间斜行入路”）、针具型号（如“18G活检针”）及取材次数（如“3针”）。

3.图像描述区：按解剖部位或检查项目分层次描述，遵循“整体-局部-对比”的逻辑顺序。例如，腹部超声检查应先描述肝脏、胆囊、胰腺、脾脏等主要器官的整体形态、大小（需测量长径、厚径，必要时体积计算）、包膜连续性；再聚焦异常区域，记录病灶位置（如“肝右前叶S5段”）、边界（清晰/模糊）、内部回声（均匀/不均匀，具体类型如“低回声”“等回声”“混合回声”）、后方回声（增强/衰减）、周围结构关系（如“与门静脉右支相邻，未见明显浸润”）；最后对比双侧对称器官（如肾脏、乳腺）的差异，记录“左肾大小10.2cm×5.1cm，右肾大小9.8cm×4.9cm，皮质回声左侧稍增强”。

对于血流动力学评估，需规范使用半定量或定量指标：彩色多普勒记录血流分布（周边型/内部型/无血流）、血流信号分级（Adler0-Ⅲ级）；频谱多普勒记录收缩期峰值流速（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI），并标注取样容积位置（如“甲状腺上动脉起始段，取样容积2mm”）。弹性成像需记录应变比（SR）或弹性评分（5分法），并注明感兴趣区（ROI）选择标准（如“病灶最大切面，ROI覆盖病灶及周围2mm正常组织”）。

4.诊断结论区：分为三级表述：一级为“描述性结论”，基于图像特征直接总结（如“胆囊壁毛糙增厚，厚约4mm，腔内可见多个强回声光团，后伴声影，可移动”）；二级为“倾向性结论”，结合临床信息及超声特征给出可能诊断（如“符合慢性胆囊炎并多发胆囊结石声像”）；三级为“建议性结论”，针对不确定性或需要进一步检查的情况提出（如“肝右叶低回声结节，性质待定，建议增强CT检查或1个月后复查超声”）。结论表述需简洁明确，避免歧义，禁止使用“大概”“可能”等模糊词汇，若为随访病例，需对比既往报告（如“与2023-05-10超声相比，甲状腺结节大小由1.2cm×0.8cm增大至1.5cm×1.0cm，血流信号增多，建议缩短随访间隔至3个月”）。

（三）特殊情况处理规范

1.疑难病例报告：对图像不典型、与临床诊断矛盾或多医师意见分歧的病例，需在报告中注明“经科内会诊讨论”，并记录会诊医师姓名、职称