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神经外科医护一体化查房范文

清晨7:50，神经外科示教室的电子屏已投射出今日重点查房患者的病历概要。主任医师张明、住院医师李航、责任护士王芳、护士长陈静、康复治疗师周阳、临床药师刘雪围坐在会议桌前，病例本、影像胶片、护理记录单整齐铺展。7:55，团队步行至12床病房，患者家属已被提前告知，安静站在床尾。

责任护士王芳（手持护理记录，声音清晰）：患者张某某，男，58岁，因突发右侧肢体无力伴意识模糊4小时于3月12日18:00入院，急诊CT提示左侧基底节区脑出血（出血量约45ml），中线右偏0.8cm，19:30在全麻下行左侧基底节区脑出血微创钻孔引流术，术后转入NICU。3月15日生命体征平稳后转回普通病房，目前为术后第7天。

张主任（轻触患者肩膀）：老张，今天感觉怎么样？能认出我是谁吗？患者抬左手比划OK手势，嘴角轻微上扬，含糊发出张...医...的音节。

王芳继续汇报：意识状态：GCS评分13分（睁眼4，语言3，运动6），较前3天提高2分；瞳孔：左侧3mm，右侧3mm，对光反射灵敏，无眼震；肢体活动：右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，左侧肌力5级；生命体征：体温36.8℃，血压135/85mmHg（晨起未服降压药前），心率78次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）；引流管情况：术后第3天已拔除头部引流管，切口愈合良好，无渗液；二便：留置导尿（3月16日开始夹闭训练，今日晨8:00开放后引流出300ml清亮尿液），肠鸣音3次/分，昨日开塞露辅助排便1次，软便；皮肤：骶尾部、双侧足跟皮肤完整，压疮风险Braden评分16分（较入院时12分改善）；营养：术后第2天开始鼻饲，目前肠内营养混悬液（TPF）50ml/h持续泵入，每日总量1200ml，前白蛋白180mg/L（3月17日复查），较入院时150mg/L上升；心理状态：家属反映夜间睡眠浅，易惊醒，今日晨间查房时患者有流泪表现，已给予情感支持。

住院医师李航（展示手机内CT影像）：复查头颅CT（3月18日）显示原出血灶血肿吸收约90%，中线结构基本复位，左侧侧脑室轻度受压，未见新发出血或梗死灶。颅内压监测（术后前3天）最高值22mmHg，目前未再监测。实验室检查：白细胞10.2×10?/L（参考值4-10），中性粒细胞百分比82%（参考值40-75），C反应蛋白35mg/L（参考值0-10）；降钙素原0.15ng/ml（参考值0-0.05）；D-二聚体1.2μg/ml（参考值0-0.55）；血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5）。

张主任（指向CT片）：血肿吸收情况良好，但炎症指标仍偏高，需要警惕颅内感染或肺部感染。李航，说说目前治疗方案。

李航：目前用药：1.脱水降颅压：20%甘露醇125mlq8h（已用5天）；2.止血：氨甲环酸0.5gq12h（术后用3天，3月16日已停用）；3.神经营养：奥拉西坦4gqd；4.降压：苯磺酸氨氯地平5mgqd（血压控制目标130-140/80-90mmHg）；5.抗感染：头孢曲松2gqd（3月13日至今）；6.补钾：氯化钾缓释片1gtid（今日复查血钾前已用2天）。

临床药师刘雪：头孢曲松已使用6天，患者白细胞和CRP仍高于正常，需评估感染灶。痰培养结果（3月17日）提示肺炎克雷伯菌（对头孢曲松敏感），但降钙素原仅轻度升高，结合体温正常，考虑可能为定植菌。建议复查痰培养，若持续阳性且临床感染证据不足，可考虑3日内停用。另外，甘露醇连续使用5天，需监测肾功能（今日血肌酐85μmol/L，较入院时90μmol/L下降，暂正常），注意电解质平衡（血钾偏低与甘露醇利尿相关）。氨氯地平晨起服用，患者今日未服药前血压135/85mmHg，可维持原剂量，密切观察。

护士长陈静（翻开护理记录）：护理问题主要有四点：1.潜在并发症：颅内压增高（与血肿吸收期脑水肿相关）；2.躯体活动障碍：与脑出血致右侧肢体肌力下降有关；3.有感染的风险：与长期卧床、留置导尿、吞咽功能障碍（洼田饮水试验4级）有关；4.营养失调：低于机体需要量，与鼻饲量不足（目标1500ml/日）、前白蛋白偏低有关。已落实的护理措施：床头抬高30°，避免颈部扭曲；每2小时轴线翻身，翻身时观察意识、瞳孔变化；鼻饲前回抽胃液，残余量均100ml；口腔护理bid，会阴护理bid；肢体良肢位摆放，左侧下肢使用气压治疗bid；昨日开始进行吞咽功能训练（冰刺激咽后壁qid）。

张主任（转向患者）：老张，我们现在要给你听听肺里的情况，可能有点凉，忍一下。听诊器移动至背部，双肺底可闻及少许湿啰音，王芳，这两天叩背排痰做了几次？

王芳：每日3次，每次10分钟，家属已学会手法，晨间已配合完成一次。患者能咳出少量白色黏痰，痰量较前减少。

康复治疗师周阳（手持评估表）：运动功能评估：右侧上肢