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申请增设中医病历首页模板范文

为进一步落实《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）及《关于加快中医药特色发展的若干政策措施》（国办发〔2021〕3号）要求，规范中医病历书写标准，全面反映中医诊疗特色与辨证论治全过程，切实提升中医临床数据质量与科研价值，现就我院申请增设符合中医诊疗规律的“中医病历首页模板”有关事项说明如下：

一、申请背景与现存问题

当前我院使用的病历首页模板以《国家卫生健康委关于修订印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2020年版）的通知》（国卫医发〔2020〕24号）为基础设计，虽涵盖基本诊疗信息，但对中医特色内容的兼容度不足，具体表现为：

1.中医核心要素缺失：现有模板未设置“中医四诊信息”“辨证分型”“中医特色疗法”等栏目，导致舌象、脉象、证型分析等关键信息仅能在病程记录中碎片化呈现，难以通过首页快速抓取中医诊疗核心数据。

2.疗效评价体系不匹配：首页“出院情况”仅按西医标准标注“治愈、好转、未愈”，未纳入中医症状评分（如中医症状积分量表、中医体质评估等），无法客观反映中医药在改善症状、调节体质等方面的独特疗效。

3.数据整合与科研应用受限：因首页缺乏统一的中医术语规范（如证型编码、中医技术操作编码），临床数据难以与中医传承辅助平台、名老中医经验数据库等系统对接，制约了中医药临床研究的标准化与规模化发展。

据我院2023年病历质量检查统计，全院中医住院病历中，“舌脉象漏记率”达18.7%，“证型分析不规范率”达23.5%，“中医特色疗法记录完整率”仅56.2%，上述问题已直接影响中医病历的规范性、科学性及临床教学价值。因此，增设符合中医诊疗特点的病历首页模板已成为提升中医医疗质量、推动中医药传承创新的迫切需求。

二、模板设计原则与核心框架

本次申请增设的“中医病历首页模板”以“全面记录中医诊疗要素、突出辨证论治特色、兼容现有数据标准”为设计原则，严格遵循《中医诊断学》《中医内科学》等教材规范及《中医临床诊疗术语》（GB/T16751）术语标准，具体框架如下：

（一）基本信息栏（与现有首页兼容部分）

保留患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间、主诊医师等基本信息，新增“中医就诊途径”（门诊/急诊/转诊）、“中医体质类型”（参照《中医体质分类与判定》标准填写）、“中医过敏史”（中药、针灸/推拿禁忌等）三项内容，完善中医诊疗背景信息采集。

（二）中医四诊信息栏

分设“望诊”“闻诊”“问诊”“切诊”四个子项，要求逐项填写具体内容，避免笼统描述：

-望诊：神（得神/少神/失神/假神）、色（面色青/赤/黄/白/黑及光泽度）、形（形体胖/瘦/匀称）、态（体位自如/强迫体位/异常动作）、舌象（舌色淡红/淡白/红/绛/紫；舌形荣/枯/胖大/瘦薄/齿痕；舌苔薄白/厚腻/黄燥/剥脱等）；

-闻诊：语言（清晰/謇涩/低微/狂言）、呼吸（平稳/气促/喘息）、气味（无异常/口臭/痰腥/尿臊等）；

-问诊：按“十问歌”框架记录，重点标注“主症持续时间”“症状加重/缓解因素”“饮食/睡眠/二便异常表现”及“中医特有的自觉症状”（如“畏寒喜暖”“五心烦热”“胸胁胀闷”等）；

-切诊：脉象（浮/沉/迟/数/虚/实/洪/细等28脉分类）、按诊（脘腹/四肢有无压痛、包块、冷/热感）。

（三）辨证论治栏

1.中医病名：按《中医疾病分类与代码》（GB/T15657）规范填写，如“咳嗽”“眩晕”“胸痹”等；

2.中医证型：基于四诊信息明确证型，如“风寒束肺证”“肝阳上亢证”“气虚血瘀证”，需标注证型依据（如“舌淡苔白，脉浮紧，故辨为风寒束肺证”）；

3.病机分析：结合中医基础理论，简述疾病发生发展的病理机制（如“患者素体脾虚，复感外邪，脾失健运，水湿内停，聚而为痰，上犯于肺，肺失宣肃，故见咳嗽、咯痰；湿阻中焦，故见脘腹胀满；舌淡苔白腻，脉滑为痰湿内盛之象”）；

4.西医诊断：按ICD-10规范填写，与中医病名形成“病证结合”诊断体系。

（四）中医特色诊疗计划栏

1.中药治疗：记录方剂名称（经方/时方/自拟方）、药物组成（需标注炮制规格，如“炙黄芪”“酒大黄”）、剂量（克）、煎服法（如“水煎400ml，分2次温服”）、疗程（如“7剂”）；

2.中医非药物治疗：分设“针灸”（穴位名称、针刺手法、留针时间）、“推拿”（手法名称、作用部位、操作时间）、“拔罐”（罐型、留罐时间）、“刮痧”（部位、力度）、“中医外治”（膏药/敷贴名称、贴敷时间）等子项，需注明频次（如“日1次”）；

3.中西医结合治疗：标注西医治疗措施（如“降压药”“抗生素”）及选择依据（如“患者血