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2025年医疗乱象专项整治行动自查报告范文

根据国家卫生健康委等七部门《关于开展2025年医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）要求，我院高度重视，严格对照“依法依规、全面覆盖、标本兼治”原则，围绕诊疗行为规范、药品耗材管理、医保基金使用、医疗广告宣传等六大重点领域，开展为期3个月的自查自纠工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保专项整治行动取得实效，我院第一时间成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、医保、纪检的副院长任副组长，医务科、医保办、药学部、纪检监察室等12个职能部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调、业务督导、问题核查3个工作组。制定《XX医院2025年医疗乱象专项整治行动实施方案》，明确“动员部署（4月）、全面自查（5-6月）、整改提升（7月）”三阶段任务，召开专题动员会2次、中层干部推进会4次，覆盖全院1800余名职工。

为提升自查精准度，组织医务、质控、药学等部门骨干编制《医疗乱象自查清单》，涵盖12大类56项具体指标（如“是否存在无指征检查”“药品耗材进销存是否一致”“医保收费项目与实际服务是否匹配”等）。同时，邀请省卫生监督所专家开展专题培训3场，针对过度医疗、医保骗保等常见问题进行案例解析；通过医院OA系统、内网专栏推送政策解读20期，在门诊大厅、住院部设置意见箱12个，公布举报电话（87XX-XXXXXXX），广泛收集患者及家属意见建议。

二、重点领域排查情况

（一）诊疗行为规范性排查

通过随机抽查2025年1-5月门急诊病历1200份、住院病历1100份（覆盖内科、外科、妇产科等18个临床科室），结合电子病历系统数据统计、医生工作站操作日志分析，重点核查是否存在过度检查、过度治疗、无指征手术等问题。

1.过度检查问题：发现问题病历58份，主要集中在骨科（21例）、心内科（16例）、急诊科（12例）。具体表现为：骨科患者行腰椎MRI检查后，重复开具腰椎CT（4例）；心内科对稳定性心绞痛患者常规开具冠脉CTA（8例）；急诊科对无头部外伤史患者开具头颅CT（5例）。经专家组评审，其中42例属于“非必要检查”，涉及检查费用12.6万元。

2.不合理治疗问题：抽查抗菌药物使用病历400份，发现23例存在不合理使用情况，包括无指征使用三代头孢（11例）、术后预防用药超疗程（7例）、联合使用无循证依据的抗生素（5例）。此外，在肿瘤内科发现2例化疗方案未严格遵循NCCN指南，其中1例患者因过度化疗出现骨髓抑制并发症。

3.手术适应症把控问题：调取2025年1-5月手术记录300份，重点核查Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物、微创手术与开放手术选择合理性。发现3例甲状腺结节患者（结节直径＜1cm，TI-RADS3类）被建议手术切除，经多学科会诊确认无明确手术指征；2例子宫肌瘤患者（无月经改变、无压迫症状）行子宫切除术，存在术式选择过度激进问题。

（二）药品与耗材管理排查

通过核对药库、药房进销存台账（2024年10月-2025年5月）、医疗器械阳光采购平台数据，结合现场盘点高值耗材（心脏支架、人工关节等）库存，重点检查是否存在耗材“带金销售”、药品违规加成、库存管理混乱等问题。

1.药品管理：全院药品均通过省级药品集中采购平台采购，未发现违规网外采购行为。但在中药房核查中发现，2025年3月采购的100盒某品牌中药颗粒（规格6g/袋），实际入库95盒，缺失5盒无明确盘亏记录；西药库2025年1-5月近效期药品（距失效期≤6个月）共计12种，涉及金额3.2万元，其中5种因临床需求减少未及时调整采购计划导致积压。

2.高值耗材管理：抽查心脏介入、骨科关节置换等4类高值耗材使用记录200份，发现2例人工髋关节（品牌：XX医疗）未严格执行“一物一码”追溯，其中1例患者手术记录中耗材编码与实际使用产品不符；3例骨科手术使用的可吸收缝合线（规格3-0）未在病历中完整记录生产批号，存在追溯漏洞。此外，2025年1-5月耗材占比为28.7%，较2024年同期上升1.2个百分点（2024年为27.5%），经分析主要因关节置换手术量增加（同比上升25%）导致耗材使用量增长，但需持续监测是否存在不合理使用。

（三）医保基金使用合规性排查

通过医保智能审核系统筛查异常数据（2025年1-5月），结合病历现场核查、患者回访，重点检查是否存在“挂床住院”“串换项目”“虚构服务”等骗保行为。

1.数据筛查异常情况：系统预警疑似违规数据137条，其中“同一患者15日内重复住院”21例、“超限制使用的特殊药品”32例、“检查项目与诊断不匹配”45例、“护理级别与病情不符”39例。经人工核查，确认违规19例：其中“挂床住院