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医疗监管专项整治行动实施方案

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗卫生行业监管的决策部署，切实维护人民群众健康权益，规范医疗服务市场秩序，严厉打击各类违法违规行为，现结合本地区实际，制定如下：

一、工作目标

通过开展为期6个月的专项整治行动，聚焦医疗服务全链条、全环节，重点打击非法行医、医疗质量安全隐患、医保基金欺诈骗保、药品医疗器械使用违规、医疗收费乱象及虚假违法医疗广告等突出问题，实现“四个强化”：强化医疗机构依法执业主体责任，强化医疗服务行为规范约束，强化行业监管长效机制建设，强化群众就医安全感和满意度提升。力争整治期间违法违规行为线索核查率100%，重大案件查处率100%，问题整改完成率100%，推动形成“严监管、强规范、优服务”的医疗行业发展新格局。

二、整治范围

本次整治覆盖全类别、全层级医疗机构及相关主体，具体包括：

1.各级各类医疗机构（含公立医疗机构、社会办医机构、基层医疗卫生机构、中医医疗机构、妇幼保健机构等）；

2.药品、医疗器械生产经营企业（重点为向医疗机构提供产品的企业）；

3.开展互联网诊疗服务的医疗机构及第三方平台；

4.医疗广告发布主体（含医疗机构、广告经营者、广告发布者）。

三、重点任务及措施

（一）严厉打击非法行医行为

1.严查无证行医。重点排查城乡结合部、流动人口聚集地、农贸市场周边等区域，对未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”“游医”，以及未取得医师资格证或执业证书的人员非法行医行为，依法予以取缔并顶格处罚；对利用宾馆、居民楼等场所开展“医美微整”“中医理疗”等隐蔽性非法行医的，通过群众举报、大数据监测等方式深挖线索，联合公安部门开展突击检查。

2.整治超范围执业。检查医疗机构诊疗科目登记与实际开展服务是否一致，重点核查一级以下医疗机构（如诊所、门诊部）是否超出登记范围开展手术、静脉输液、影像检查等需特殊资质的诊疗活动；严查医师、护士超出执业类别、执业范围开展诊疗的行为，对未按规定变更执业地点的“挂证”医师依法处理。

3.打击医疗机构出租承包科室。通过查阅财务账目、合同协议、人员管理记录等方式，重点排查妇产科、皮肤科、口腔科等易发生承包的科室，严禁医疗机构将科室、房屋出租给非本机构人员或其他机构开展诊疗活动，对存在“院中院”“外包科室”的机构依法吊销执业许可证。

（二）规范医疗质量安全管理

1.强化诊疗行为规范。抽取门诊、住院病历进行质量评查，重点检查是否存在违反诊疗规范的过度检查、过度治疗（如无指征使用抗生素、重复进行相同检查）、不合理用药（如超剂量、超疗程使用高值药品）等问题；核查手术分级管理制度落实情况，检查三级、四级手术是否符合资质要求，术前讨论、知情同意书签署是否规范；对麻醉、病理、检验等关键科室，重点检查设备性能、人员资质及操作流程合规性。

2.严管医院感染防控。检查医疗机构消毒隔离措施落实情况，重点核查手术部（室）、ICU、血液透析室、消毒供应中心等重点部门的环境清洁消毒记录、医疗废物分类收集及处置台账；抽查医务人员手卫生、无菌操作执行情况；对使用的消毒产品（如消毒液、一次性医疗用品），核查进货渠道及合格证明，严禁使用无生产资质或过期产品。

3.加强病历和处方管理。通过电子病历系统调取数据，筛查病历书写不规范（如缺项、伪造、篡改）、处方开具不符合《处方管理办法》（如未标注患者信息、超量开药）等问题；对死亡病例、纠纷病例的病历，重点核查记录的完整性和真实性，严禁为掩盖过失进行事后修改。

（三）整治医保基金使用乱象

1.严查欺诈骗保行为。依托医保智能监控系统，分析门诊次均费用、住院床日费用、高值药品使用量等指标，筛查异常数据（如同一患者短期内多次住院、无指征使用高值耗材）；重点检查是否存在虚假住院（挂床住院、空床住院）、虚构医疗服务（伪造检查报告、虚开诊疗项目）、串换项目收费（将低价项目串换为高价项目）等行为，对涉及的医疗机构和个人依法追回医保基金并处罚款，涉嫌犯罪的移送司法机关。

2.规范医保结算管理。检查医疗机构是否严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，是否存在分解收费（将一个项目拆分为多个项目收费）、重复收费（对同一服务重复计费）、超标准收费（超过政府定价或医保支付标准收费）等问题；核查医保患者身份核实情况，严禁冒用他人医保凭证就医结算。

3.强化内部医保管理。要求医疗机构设立医保管理部门，配备专职管理人员，建立医保费用审核制度；检查是否定期开展医保政策培训，是否对医务人员的诊疗行为进行医保合规性审核，对因管理失职导致医保基金损失的机构，追究主要负责人和直接责任人责任。

（四）规范药品和医疗器械使用

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