开立医囑制度.docVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

YL-AZ-0051-001

开立医嘱制度

责任部门：医疗部

首发日期：2014-10-28

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新订日期：2014-10-28

版本：第1版，4页

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1.标准：

医院制定并实施统一的患者医嘱开具程序。

2.目的：

2.1本院规定患者诊疗活动由具有资质的人员为该活动开具医嘱，并且必须记录在患者病历中。包括实验室检查、用药、特定护理、营养治疗、康复治疗及其他类似的医嘱。

2.2患者治疗活动医嘱要求由具有资质的人员开具并且将医嘱写在常用医嘱单上或病历中统一固定的位置以利于医嘱执行,如果要及时采取行动时，这些医嘱必须易于理解,而本规范可帮助员工理解医嘱的具体要求，何时执行和由谁执行等。

2.3本院医嘱包括写在（单独）医嘱单上，定期或出院时转抄到患者病历中，和计算机化的医嘱输入系统用于使用电子病历的部分。

3.范围：

3.1适用范围：所有医嘱开立。

3.2流程范围：所有医嘱开立过程。

3.3本制度规范以下内容范围：

3.3.1哪些医嘱必须为书面/文档形式，而非口头形式；

?3.3.2哪些诊断影像和临床实验室检查的医嘱必须提供临床指标/理论；

?3.3.3专业医疗场所中的任何例外；

?3.3.4获准开具医嘱的人员；以及

?3.3.5医嘱应记录在病历中的哪个位置。

4.定义：

4.1长期医嘱：医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止日期和时间后方失效，在医嘱的有效日期内按规定的间隔时间执行。

4.2临时医嘱：医嘱的有效时间在24小时以内，应在短时间内执行。即刻医嘱(st)一般医开出后15分钟内执行，只执行1次。执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，如化疗泵给药等，也属临时医嘱。

5.权责：

5.1管理权责：本流程是由医疗部主任负责，护理部主任协助。

5.2流程相关人员职责：

单位名称

职称/职务

权责

医疗部

主任

1.制定医院授予处方权流程并实施；

2.组织对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训；

3.制定医嘱管理制度并督查。

药学部

药师

负责处方审核、评估、核对、调剂以及安全用药指导。

临床各科室

医生

根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具医嘱。

临床各科室

护士

查对并执行医嘱。

6.参考文献：

6.1第五版《JCI医院评审标准》,2014年

6.2卫生部《三级综合医院等级评审标准》,2011年

6.3《中华人民共和国执业医师法》，1999年

6.4《护士条例》，2008年

6.5《处方管理办法》，2007年

6.6《湖北省病历书写规范》，2008年

7.政策

7.1医院制定并实施统一的患者医嘱开具程序。

7.1.1根据8.1医嘱开立及执行流程实施患者医嘱开具。口头医嘱按《IPSG2口头医嘱制度》执行。

7.2如若需要详细说明，诊断影像和临床实验室检查的医嘱应包含临床指标/理论。

7.2.1开立影像诊断和临床实验室检查医嘱时，应有临床适应症，并在病程记录中进行说明。如：内窥镜检查、心导管插入术、放射治疗、计算机断层扫描(CT)检查，以及其他侵入性和非侵入性诊断程序与疗法。

7.2.2判断诊断性影像和临床检验医嘱结果时,应在病程记录中说明目的、结果、临床意义等。

7.3医嘱只能由具备开具资格的人员开具。

7.3.1由在本院注册并获得处方权的执业医师开立医嘱，本院注册护士执行医嘱。每一个专业的医师开立医嘱要在其执业、执照、适当的法律、法规范围及授予处方权限内进行。有责医师才可开立所属患者医嘱。

7.3.2不具备上述资格的医师可以在有资格医师的指导下开立医嘱，不具备上述资格的护士可以在有资格护士的指导下执行医嘱，其书写的医疗文件必须经有资格人员审核和签名。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，保证密码安全。

7.4医嘱应填写于病历中统一的位置。

7.4.1住院病人医嘱应统一记录在病历中的医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中并开立处方，所开处方应与门诊病历中记录一致。出院病人医嘱应记录在出院小结中。

7.4.2放射影像科、超声影像科等检查、治疗中应用照影剂等医嘱记录在报告单中，要求说明用法、用量；麻醉医嘱记录在《麻醉记录单》。以上记录单均归档在病历中。

7.4.3血液透析过程中用药等医嘱记录在《血液透析治疗记录单》，并归档到病历中，同时在血液净化中心留存1份。

8.流程图：

护士确认医嘱护士