临床麻醉管理规程.docVIP

文件名称

文件类别：程序

文件编号：

YL-AC-0057-001

临床麻醉管理规程

责任部门：医疗部

首发日期：2014-10-28

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新订日期：2014-10-28

版本：第1版，4页

标准:

每例麻醉都须获得认证过的专业人员来执行，实施麻醉前都须评估患者病情、制定麻醉方案、就麻醉相关事宜与家属沟通并获得、以及每位患者的麻醉与手术时的生理状态监测依照专业标准执行，并记录在病历中。

目的:

为保障病患的权益及医疗安全，每一个麻醉手术病人都须进过麻醉前麻醉评估、制定麻醉方案、医患沟通，医务人员实施标准化操作。

3.范围:

3.1适用范围：所有需接受各种麻醉以进行相关手术及检查的病人。

3.2流程范围：从麻醉前评估开始，止于术后随访。

4.职责:

4.1管理职责：

4.1.1本流程是由麻醉科主任负责：

4.1.2说明本政策的制定、修改、废止提出意见，经部门会议讨论，呈主任核准后公告实施。

4.1.3本政策由麻醉科主任每3年年底的部门会议进行报告说明，讨论是否更新修改。

4.1.4绩效衡量机制：品质管理负责人应该针对本政策控制点，定期在部门会议报告，做提醒，以确保贯彻落实。

4.2政策相关人员职责

单位名称

人员

权责

麻醉科

医师

制定政策及执行麻醉政策

麻醉科

麻醉科护士

协助并执行麻醉政策

恢复室

医护人员

协助并执行麻醉政策

5.参考文献

5.1《JCI医院评审标准》第五版ASC1-6，2014年

5.2卫生部《三级综合医院评审标准》2011年

5.3黄石中心医院麻醉科《麻醉科管理与诊疗常规》2012年

政策

人员资质：

6.1.1获得医院授权的麻醉医师及麻醉护士。

6.1.2获得医院授权能执行医院内镇静监测资质的人员。

6.2麻醉前评估

6.2.1由麻醉专科医师亲自或督导下执行，与病人或其法定代理人说明和讨论麻醉及相关事宜，并完成术前麻醉访视评估记录单与麻醉知情同意书的签署。

6.2.2门诊、住院、急诊病人手术前均需执行麻醉访视评估流程。

6.2.3麻醉前评估应完成的内容：

①查阅病历，包含用药纪录。

②麻醉前检查，尤其是生命体征及呼吸道的评估。

③术前检查情况，病人全身器官功能评估。

④有麻醉顾虑，向手术责任医师提议专科会诊。

⑤核实术中血液制品准备情况。

6.2.4麻醉前访视应依国家卫计委、中国医师协会及JCI推荐的《医疗知情同意书》的相关规定完成病人告知程序，获得患方签署同意。

①麻醉医师应以通俗易懂的词汇及温和的态度说明。

②麻醉医师解释过后，在同意书上签名，再交给病人或法定代理人签名，并记载日期及时间。

③病人如有疑问，麻醉医师应合理说明，并将病人提问记载于麻醉同意书之中。

④病人若病情危急，无法取得病人本人同意，而病人的配偶、亲属或关系人不在场，为抢救病人性命，须立即实施紧急手术时，依医疗法规的规定，得先为病人进行必要处理，同时向职能部门报告备案。

⑤施行人工流产或结扎手术，应依相关的法律法规的规定，签具手术及麻醉同意书。

⑥术前需告知手术后可行的止痛方式,如病人同意接受“自控式镇痛术”时，亦获得患者同意并签字。

⑦在麻醉开始之前，责任麻醉医师须再次评估病人的状况是否适合麻醉，以确保病人麻醉的安全。

6.3麻醉中作业规范：

6.3.1麻醉全期（包括麻醉前、中及恢复期）中的麻醉操作、监测技术、病情诊断与处置、各阶段评估，均由麻醉专业人员负责。

6.3.2作业标准环境：

6.3.2.1专业人员：麻醉具有高风险性，故须固定有麻醉资质及医院认定的人员。

6.3.2.2训练、认证及评定：所有麻醉专职人员定期接受在职专业培训，确保人员有符合适当标准的医学知识、专业技术和临床经验，并经考核认证。

6.3.2.3记录和统计：麻醉的所有环节按病历书写规范的要求记录在病历中，包括麻醉的重要细节。完成麻醉品质管理所监测的数据记录于统计。

6.3.2.4病例审查和事件报告：医院内建立审查麻醉业务的机制，定期就适当的主题和病例，进行跨科间的专业讨论，并制定规范以确保个人和科室单位的临床缺陷能被及时发现与改进。

6.3.2.5工作负担：应有足够数量且训练有素的麻醉专业人员，能让每位同仁提供高标准的麻醉服务而不致过度工作负荷。

6.3.2.6麻醉医师执行规范

①每位接受麻醉的病人，应该有一位专责的麻醉医师，在麻醉（全身麻