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2025年医疗机构医药领域专项整治工作自查报告

根据国家卫生健康委等九部门《关于开展2025年医药领域腐败问题集中整治工作的通知》（国卫医急发〔2025〕XX号）及XX省卫生健康委《关于印发2025年全省医药领域专项整治工作方案的通知》（X卫医发〔2025〕XX号）要求，我院高度重视，严格对照“聚焦医药领域全链条、全环节、全要素”整治要求，以“零容忍”态度推进自查自纠，现将专项整治自查工作情况报告如下：

一、自查工作组织推进情况

（一）强化组织领导，构建责任体系。我院第一时间召开党委会专题研究部署，成立由党委书记、院长任双组长，纪委书记、分管副院长任副组长，医务科、药学部、审计科、医保办、纪检监察室等12个部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调组、业务排查组、督导整改组3个专项工作组，明确“党委书记负总责、分管领导包科室、科室主任抓落实”三级责任体系。制定《XX医院2025年医药领域专项整治自查工作方案》，细化8大类32项排查要点，逐项明确责任部门、完成时限及验收标准，形成“任务清单+责任清单+时限清单”。

（二）深化动员教育，筑牢思想防线。通过党委理论学习中心组学习、支部主题党日、科室晨会等形式，分层分类开展专题教育32场次，覆盖全院1800余名职工。重点组织学习《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关要求》等文件，邀请市纪委监委派驻纪检组组长作“以案促改”专题讲座，剖析近三年全国医药领域典型案例21个；开展“廉洁从医承诺书”签订活动，院领导班子、重点岗位人员、临床医生分批次签订承诺书1600余份；在医院内网、OA系统开设“专项整治”专栏，发布政策解读、警示案例45篇，在门诊大厅、住院部等公共区域设置廉洁宣传展板28块，营造“知敬畏、存戒惧、守底线”的浓厚氛围。

（三）创新排查方式，提升工作质效。建立“全面自查+重点抽查+数据筛查”三维排查机制：一是全面自查，各科室对照32项排查要点开展“拉网式”自查，形成《科室自查问题清单》47份；二是重点抽查，由业务排查组对药事管理、设备采购、医保结算等12个重点部门开展现场检查，调阅采购合同、财务凭证、处方病历等资料1.2万份；三是数据筛查，依托医院信息管理系统（HIS）、合理用药监测系统（PASS）、医保智能审核系统，设置“单处方金额异常增长”“高值耗材使用频次超限”“同一患者重复检查”等23个预警指标，对2023年1月至2025年6月的医疗数据进行全量分析，提取可疑线索86条。

二、重点领域排查具体情况

（一）药品、耗材采购使用环节。一是采购合规性排查：调取2023年以来药品、耗材采购记录，涉及生产企业/供应商217家，重点核查“是否存在围标串标、虚高定价”“是否存在指定品牌、违规返利”等问题。经核查，所有采购均通过省级药品集中采购平台或公立医疗机构药品（耗材）阳光采购平台完成，未发现与供应商签订“阴阳合同”“抽屉协议”情况；但发现3家耗材供应商存在“配送延迟率超标”问题（平均延迟率8.2%），已按合同条款扣除违约金并约谈供应商负责人。二是使用规范性排查：抽取2025年1-6月门诊处方1.2万张、住院病历3000份，通过PASS系统分析，发现存在以下问题：①不合理用药：32张处方存在“无指征使用抗菌药物”（占比0.27%），15张处方存在“超说明书用药未备案”（占比0.12%）；②高值耗材使用：骨科关节置换手术中，个别病例存在“国产可替代耗材未优先使用”情况（涉及5例），主要原因为患者主动要求使用进口耗材，但医生未充分履行告知义务；③药品耗材占比：2025年上半年药品占比28.7%（较2024年同期下降1.2个百分点），耗材占比19.3%（较2024年同期下降0.8个百分点），均符合三级医院控费要求，但心血管内科支架类耗材月均使用量环比增长15%，需重点关注是否存在过度使用。

（二）医疗服务行为规范环节。一是过度医疗排查：通过HIS系统调取2025年1-6月检查检验数据，对比同级医院平均水平，发现：①重复检查：呼吸内科对住院患者“胸部CT”72小时内重复检查率3.1%（高于医院规定的2%），主要因部分医生未及时查看外院检查结果；②不必要检查：体检中心“肿瘤标志物套餐”使用率较2024年同期上升22%，经核实，存在医生为增加收入诱导体检者加项情况（涉及12例）；③手术合理性：抽查骨科、普外科手术病历200份，未发现“无指征手术”，但3例子宫肌瘤患者存在“过度扩大手术范围”（如将肌瘤剔除术改为子宫切除术），主要因年轻医生手术经验不足，术前评估不充分。二是开单提成排查：通过财务系统核查2023年以来科室绩效分配表，未发现“按检查、化验、药品开单量直接计提绩效”情况；但个别科室存在“将耗材使用量与科室奖金间接挂钩”问题（如骨科将高值耗材使用量