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2025年胃镜室科室质量与安全管理季度工作总结

2025年第一季度，胃镜室严格落实医院质量与安全管理核心制度，围绕“精准诊疗、安全可控、流程优化、服务提升”四大主线开展工作，通过数据化监控、标准化操作、常态化培训及动态化改进，全面推进科室质量与安全管理体系建设。本季度共完成胃镜检查2876例（含普通胃镜2134例、无痛胃镜742例），同比2024年第一季度增长12.3%；完成内镜下治疗（EMR/ESD等）112例，同比增长18.1%；检查阳性率（指发现食管、胃及十二指肠器质性病变）达41.6%，较上季度提升2.2个百分点；患者满意度调查综合得分96.8分（满分100分），较上季度提高0.9分；全季度未发生Ⅲ级及以上医疗安全事件，设备故障导致的检查延误率控制在0.3%以内，各项质量安全指标均达到或优于医院年度目标。现将具体工作情况总结如下：

一、质量控制体系运行情况

（一）诊疗质量核心指标管理

以《消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2024年版）》为基准，重点监控检查完成率、诊断准确率、治疗成功率及并发症发生率四大核心指标。本季度检查完成率100%（无因设备或人员原因取消检查病例）；诊断准确率（经病理或手术验证）为98.7%，较上季度提升0.5个百分点，主要得益于术前超声胃镜联合普通胃镜的精准定位技术推广（本季度开展超声胃镜检查189例，同比增长35%）；内镜下治疗成功率99.1%（112例治疗中1例因病变位置特殊转外科手术，其余均一次性完成）；并发症发生率（包括出血、穿孔、感染等）0.14%（4例，其中2例为黏膜轻度出血经内镜下止血治愈，1例为咽部擦伤对症处理后缓解，1例为无痛胃镜后短暂性低血压经补液恢复），较上季度0.21%显著下降，主要与术前风险评估流程优化及操作医生经验积累相关。

（二）检查流程标准化建设

针对“患者候检时间长”“检查准备不充分”等既往痛点，本季度重点优化三个环节：一是预约分流。通过医院信息系统（HIS）与内镜中心系统对接，实现“检查类型-患者基础情况-医生档期”智能匹配，将普通胃镜与无痛胃镜预约时间分别控制在3个工作日和7个工作日内（上季度分别为5个和10个）；二是术前准备指导。开发“胃镜检查准备”微信小程序，患者预约后自动推送个性化准备须知（如抗凝药物停用时间、禁食禁水时长、高血压患者晨起服药指导等），本季度因准备不充分导致的检查延期病例仅2例（上季度15例）；三是检查后复苏管理。无痛胃镜患者复苏区实行“分级管理”，根据麻醉评估分级（ASAI-Ⅲ级）设置不同观察时长（30-60分钟），并配备便携式血氧监测仪实时监控，本季度未发生复苏期不良反应延误处理事件。

（三）医疗文书质量提升

严格执行《医疗机构病历管理规定》及医院《内镜诊疗文书书写规范》，重点强化电子病历的及时性、完整性和准确性。本季度内镜报告平均完成时间由上季度的30分钟缩短至15分钟（依托结构化报告模板，医生仅需勾选病变特征并补充描述）；报告完整率100%（所有检查均包含内镜图像、病变部位定位图、初步诊断及建议）；与病理科的电子申请单对接率100%，病理结果反馈平均时间由3个工作日缩短至2个工作日，为临床诊疗决策提供了更及时的支持。

二、安全管理重点工作落实

（一）患者安全保障

1.身份核查与知情同意：严格执行“三查七对”制度，检查前由操作医生、护士双人核对患者姓名、性别、年龄、检查项目及禁忌证，使用腕带+电子系统双重验证，本季度未发生患者身份识别错误。知情同意书签署覆盖所有检查及治疗病例，重点向患者及家属说明无痛胃镜的麻醉风险、内镜治疗的创伤范围及可能并发症，签署率100%，患者/家属对风险认知度调查得分97.2分（上季度95.1分）。

2.高风险患者管理：建立“高危患者清单”，针对年龄＞75岁、合并心肺疾病、长期服用抗凝药物等患者，术前由麻醉科、心内科等多学科会诊评估，本季度共评估高危患者234例，其中12例因风险过高建议暂不行内镜检查（均与患者及主管医生充分沟通），其余222例均在严密监护下完成检查，未发生严重并发症。

3.紧急事件处理：本季度开展2次“内镜检查中患者突发心肺骤停”“无痛胃镜麻醉意外”应急演练，参演人员包括内镜医生、麻醉医生、护士及护工，通过模拟场景检验应急预案的可操作性。演练后修订《内镜中心急救药品及设备管理规范》，明确除颤仪、急救药品（如肾上腺素、阿托品）的每日清点制度，确保急救物资“定位、定数、定人”管理，本季度实际急救响应时间（从事件发生到启动急救措施）平均为48秒（目标≤60秒）。

（二）设备与耗材安全管理

1.设备全生命周期管理：本季度新增1台高清电子胃镜（OLYMPUSCV-290）及1台内镜清洗消毒机（迈尔MEL-5000），所有设备均建立“使用-维护-维修”电子档案。日常