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2025年影像科医疗质量自查与改进报告

2025年，在医院质量管理委员会的统筹指导下，影像科以《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗质量安全核心制度要点》及《放射诊疗管理规定》为基准，围绕“患者安全、服务效率、技术精准、辐射可控”四大核心目标，开展了为期10个月（2025年1月至10月）的医疗质量全流程自查工作。本次自查覆盖检查预约、检查实施、影像诊断、报告发放、设备管理、辐射防护及医患沟通7个关键环节，通过病历回溯（抽取2024年12月至2025年9月影像检查记录12,683份）、现场督查（开展32次突击巡查）、患者满意度调查（有效问卷876份）、设备性能检测（涉及CT、MRI、DR等11台设备）及多学科访谈（联合临床科室、护理部、设备科召开专题会6次）等方式，系统梳理现存问题并制定改进方案。现将自查结果与改进情况总结如下：

一、自查发现的主要问题

（一）检查流程效率与患者准备规范性不足

1.预约时效性与精准性待提升：2025年1-9月数据显示，CT增强扫描平均预约等待时间为4.2天（目标≤3天），其中因对比剂过敏史复核、肝肾功能指标未达标导致的退约占比18%，反映出预约前临床信息核查环节存在滞后。

2.检查前准备不规范引发重复检查：在回溯的12,683份检查记录中，因患者未按要求禁食（如腹部CT）、未去除金属物品（如DR胸部正位）、呼吸配合不佳（如肺部高