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2025年影像科医疗质量自查与改进报告

2025年，在医院质量管理委员会的统筹指导下，影像科以《三级医院评审标准（2022年版）》《医疗质量安全核心制度要点》及《放射诊疗管理规定》为基准，围绕“患者安全、服务效率、技术精准、辐射可控”四大核心目标，开展了为期10个月（2025年1月至10月）的医疗质量全流程自查工作。本次自查覆盖检查预约、检查实施、影像诊断、报告发放、设备管理、辐射防护及医患沟通7个关键环节，通过病历回溯（抽取2024年12月至2025年9月影像检查记录12,683份）、现场督查（开展32次突击巡查）、患者满意度调查（有效问卷876份）、设备性能检测（涉及CT、MRI、DR等11台设备）及多学科访谈（联合临床科室、护理部、设备科召开专题会6次）等方式，系统梳理现存问题并制定改进方案。现将自查结果与改进情况总结如下：

一、自查发现的主要问题

（一）检查流程效率与患者准备规范性不足

1.预约时效性与精准性待提升：2025年1-9月数据显示，CT增强扫描平均预约等待时间为4.2天（目标≤3天），其中因对比剂过敏史复核、肝肾功能指标未达标导致的退约占比18%，反映出预约前临床信息核查环节存在滞后。

2.检查前准备不规范引发重复检查：在回溯的12,683份检查记录中，因患者未按要求禁食（如腹部CT）、未去除金属物品（如DR胸部正位）、呼吸配合不佳（如肺部高分辨CT）导致的图像质量不达标需重复检查的案例共176例，占比1.4%，其中50岁以上患者占比63%，提示针对老年患者的个性化宣教不足。

（二）影像诊断质量存在薄弱环节

1.低年资医师诊断准确性需强化：通过抽查2025年1-9月300份经病理或临床随访验证的影像报告（其中低年资医师签发120份），发现漏诊、误诊病例11例，漏诊率9.2%（科室目标≤5%），主要集中在早期肺癌（3例）、小关节隐匿性骨折（4例）及不典型肝占位（4例），与解剖知识掌握不系统、多模态影像融合分析能力不足相关。

2.危急值报告时效性存漏洞：2025年1-9月共触发危急值132例（如主动脉夹层、大面积肺栓塞），其中2例因报告医师与临床科室沟通时未确认接收人、1例因临床科室护士未及时转达经治医师，导致处置延迟（分别延迟25分钟、30分钟、40分钟），暴露出危急值闭环管理流程中的“最后一公里”问题。

（三）设备管理与辐射安全存在隐患

1.设备维护与性能校准需细化：2025年1-9月设备科巡检记录显示，1台64排CT曾因球管老化出现图像伪影（影响5例检查），1台DR探测器校准周期超标准（原定每季度校准，实际间隔5个月），反映出设备三级维护（日常、月度、年度）执行记录虽完整，但异常预警机制尚未完全覆盖。

2.辐射防护落实存在差异：通过现场巡查发现，儿童患者（≤14岁）甲状腺防护铅围脖使用率仅78%（目标100%），部分患者因铅衣穿戴不适自行取下（占比12%）；医护人员个人剂量计佩戴率95%，但3名技师存在连续2次未及时更换剂量计记录卡的情况，提示防护宣教需结合患者体验优化，人员管理需加强监督频次。

（四）医患沟通与服务体验待优化

患者满意度调查显示，整体满意度89.6%（目标≥92%），主要短板集中在：①候诊区信息公示不清晰（21%患者反映不清楚检查进度）；②报告解读服务不足（35%患者希望检查后获得初步影像结果解释）；③特殊人群（孕妇、行动不便者）优先检查落实率85%（目标100%），存在因系统未自动识别导致的疏漏。

二、针对性改进措施与实施成效

（一）优化检查流程，提升服务效率

1.建立“预审核-分时段”预约模式：联合信息科开发预约前置审核系统，患者提交检查申请后，系统自动调取电子病历中的肝肾功能、过敏史等关键信息，异常项标记并推送至临床医师确认，CT增强扫描预约等待时间缩短至2.8天（较前下降33%），退约率从18%降至5%。

2.推行“分层宣教+模拟训练”：针对老年患者、儿童等特殊人群，制作图文版《检查准备手册》（含腹部CT禁食时间、DR去金属物品清单等），在预约时同步推送；在候诊区设置“呼吸训练角”，由护士指导患者练习屏气（肺部CT）、制动（头颈部MRI），重复检查率从1.4%降至0.6%（减少90例）。

（二）强化诊断质量，完善闭环管理

1.实施“三级审核+病例复盘”制度：低年资医师报告需经主治及以上医师双审核，每月抽取100份报告进行“诊断-随访”对照分析，针对漏诊高发的早期肺癌、隐匿性骨折等病种，组织“影像-病理-临床”多学科病例讨论（已开展8次），低年资医师漏诊率从9.2%降至4.1%（达标）。

2.升级危急值“双确认”流程：危急值触发后，报告医师需通过电话（录音）与临床科室经治医师