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2025年医疗机构医保工作总结

2025年，我院严格贯彻国家及省市医保政策要求，以“保障基金安全、提升服务质效、优化就医体验”为核心目标，围绕支付方式改革、基金使用监管、信息化建设、便民服务提升等重点任务，系统推进医保管理体系和服务能力现代化建设。全年医保基金使用效率、患者满意度、政策执行规范度均实现显著提升，现将本年度医保工作总结如下：

一、支付方式改革深化落地，基金使用效能显著提升

2025年是DRG（按病种分值付费）支付方式改革全面覆盖的关键年。我院作为区域内首批DRG付费试点单位，以“精准控费、提质增效”为导向，构建“管理-临床-信息”三位一体的改革推进机制。

一是强化顶层设计，完善内部管理体系。成立由院长牵头的DRG改革专项工作组，制定《DRG付费下临床路径优化方案》《病例编码质量提升三年计划》等制度文件，将DRG相关指标（如CMI值、时间/费用消耗指数、低风险组死亡率）纳入科室绩效考核，占比达15%。组织临床、医保、病案、信息等多部门开展DRG专题培训23场，覆盖医护人员1200余人次，重点解析2025版国家医保疾病诊断和手术操作编码（ICD-10/ICD-9-CM-3）更新要点及区域医保局发布的120个核心病种（ADRG）分组规则。

二是聚焦临床路径优化，规范诊疗行为。针对区域医保局反馈的2024年运行数据中“高倍率病例占比偏高”“部分常见病次均费用超标”等问题，选取呼吸科、骨科、心内科3个重点科室，联合临床专家、医保管理员、药学部制定18个常见病种的标准化诊疗路径。例如，针对“肺炎”（DRG组J18），明确检查项目上限（取消非必要的肿瘤标志物检测）、抗生素使用疗程（≤7天）、住院日标准（≤9天），同步调整护理级别与康复治疗方案。改革后，“肺炎”病例次均费用由1.2万元降至1.05万元（降幅12.5%），平均住院日由8.2天缩短至6.8天，低风险组死亡率保持0%，医保实际支付率从78%提升至85%。

三是加强病例编码质控，提升分组准确性。组建由2名编码主管、5名临床兼职编码员构成的编码团队，引入编码智能校验系统（对接国家医保编码数据库），实现编码提交前自动校验。针对2025年医保局抽查的500份病例，编码准确率从2024年的89%提升至97%，其中主要诊断选择错误率由6%降至1%，手术操作编码遗漏率由3%降至0.5%。通过精准编码，全年避免因分组错误导致的医保拒付约260万元。

二、基金使用全流程监管，安全防线持续筑牢

2025年，国家医保局“飞行检查”常态化、智能监管标准化建设深入推进。我院以“零违规、零风险”为目标，构建“事前预防-事中监控-事后整改”闭环监管体系，全年未发生重大医保基金违规事件，自查自纠追回违规费用12.8万元（均为过度检查、重复收费等轻微问题）。

一是完善内部审核机制，强化事前预防。修订《医保基金使用内部管理制度》，明确各岗位医保责任：临床科室设“医保联络专员”（由主治医师兼任），负责日常诊疗行为初审；医保科设立3人专职审核组，对所有医保结算单据进行100%人工复核，重点核查高值耗材使用合理性（如骨科钢板、心脏支架）、超限检查项目（如PET-CT）、医保目录外项目知情同意书签署情况。全年人工审核单据18.6万份，拦截不合理费用43万元（主要为无指征的CT增强扫描、超疗程的康复治疗）。

二是升级智能监控系统，实现事中预警。对接国家医保智能监管子系统，在医院HIS系统嵌入120条自定义审核规则（如“同一患者7日内重复开具同一种抗生素”“单次门诊超3种同类感冒药”），设置“黄橙红”三级预警提示。2025年，系统触发预警信息2.3万条，其中黄色预警（提醒）1.8万条（经核实90%为合理诊疗），橙色预警（需复核）4500条（经人工核查后纠正2100条，涉及费用17万元），红色预警（强制拦截）500条（均为明显违规，如挂床住院、虚记护理项目）。

三是开展专项自查整改，形成长效机制。全年开展4次医保基金使用专项自查，覆盖门诊、住院、药房、检查检验等全环节。针对自查发现的“部分中药饮片超剂量使用”“康复治疗项目记录不规范”等问题，制定整改清单，明确责任人和完成时限。例如，针对中药饮片超剂量问题，联合药学部修订《中药处方审核规范》，将单味中药最大剂量（参照《中国药典》）纳入HIS系统限制，处方超量则无法提交；针对康复治疗记录问题，要求治疗师在每次治疗后30分钟内通过移动终端录入治疗项目、时长、患者反应，系统自动生成规范记录。

三、医保服务提质增效，患者获得感持续增强

2025年，我院以“减环节、优流程、强体验”为抓手，推动医保服务从“管理型”向“服务型”转变，全年医保患者满意度达95.6%（较2024年提升3.2个百分点），门诊医保结算平均等待时